日前，上海市浦东新区应急管理局公布《上海瑞琛门窗有限公司“4·18”高处坠落死亡事故调查报告》。
报告披露：2024年4月18日16时30分左右，浦东新区启帆路199弄招商璀璨公馆2号楼，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
调查组认为，“4·18”高处坠落死亡事故是一起一般等级生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
上海瑞琛门窗有限公司“4·18”高处坠落死亡事故调查报告（摘选）
一、基本情况
（一）相关单位情况
上海瑞琛门窗有限公司，住所：上海市奉贤区肖塘路255弄10号1层。
（二）承发包关系情况
1.瑞琛公司在浦东新区启帆路199弄招商璀璨公馆小区内承接了6户封阳台业务，分别位于22号楼202室、301室、1002室、1302室、34号楼702室和2号楼1001室，其中涉案的2号楼1001室业主与瑞琛公司签订了《门窗销售合同》，将阳台封闭及全屋纱窗制作安装委托给瑞琛公司，合同总价1.2万元。
2.瑞琛公司王某将承接项目的门窗安装作业包给郑某强，约定由郑某强组织人员负责安装作业，双方没有签订书面合同。
（三）相关人员情况
1.郑某强，男，37岁，门窗安装承揽人，主要负责现场安装施工。
2.欧某，男，34岁，郑某强临时雇用人员，门窗安装工。
3.柳某生，男，50岁，郑某强临时雇用人员，门窗安装工。
4.鲁某栋，男，39岁，瑞琛公司销售，负责作业现场联系联络。
5.张某，男，35岁，瑞琛公司销售，负责现场联系联络。
6.王某，男，32岁，瑞琛公司股东，公司事发时经营管理负责人。
二、事故发生经过和救援情况
2024年4月18日10时左右，郑某强、柳某生、欧某一起到达启帆路199弄招商璀璨公馆小区，3人卸完货后一起吃了中饭。13时左右，王某、张某、鲁某栋到达招商璀璨公馆并留在现场管理。13时30分左右，瑞琛公司租用的汽车吊开始将2号楼1001室的一块大面积玻璃吊运到阳台上。14时左右，玻璃吊好后，郑某强、柳某生、欧某3人开始安装2号楼1001室封闭阳台的铝合金外框。15时左右，柳某生、欧某到22号楼地面帮忙抬吊装的玻璃，王某、张某、鲁某栋也到了22楼处，郑某强单独留在2号楼作业。16时左右，柳某生、欧某到22号楼301室安装封闭阳台的铝合金外框，郑某强也到了22号楼301室，后柳某生、欧某继续在22号楼内其他楼层做配合吊装及安装。16时30分左右郑某强说要给2号楼1001室窗户外框打膨胀螺丝和打胶，独自返回了2号楼1001室。
17时30分左右，张某在22号楼处没有见到郑某强，就让鲁某栋到2号楼1001室找一下，鲁某栋到2号楼1001室内没有看到郑某强，即回到22号楼告诉了张某等人。18时左右，几人都无法打通郑某强电话，王某、张某、鲁某栋3人再次一起到2号楼寻找，3人从地库进入2号楼电梯，鲁某栋进入1001室，王某、张某从1楼下电梯后在2号楼室外寻找。18时50分左右，鲁某栋在1001室客厅阳台处往下看发现了坠落在草地上的郑某强，叫了一声后拨打110报警，王某、张某在地面也发现了郑某强。王某让下楼的鲁某栋找来柳某生、欧某一起到现场，自己拨打了120，张某再次拨打了110，120救护人员到场后确认郑某强已死亡。
三、事故现场勘查及安全管理情况
（一）现场勘查情况
1.招商璀璨公馆2号楼1001室客厅南侧阳台距离地面约27米。阳台原有护栏已拆除（见图一、图二），铝合金外框和窗框已安装完成（见图二、图三），南侧封闭窗框宽2.48米，高2.1米，东侧封闭窗框宽0.74米（结构见图四）。
图一
图二
图三
图四
2.阳台内侧移门上斜靠有一块标识“佳成玻璃”的大片中空玻璃，尺寸为宽1.717米×高2.020米（见图五），电梯厅1002室门口斜靠放置有4片中空玻璃，有一件外套放在玻璃上（询问确认为郑某强当日所穿）（见图六），4片玻璃尺寸分别为：宽0.554米×高1.054米、宽0.637米×高0.837米和宽0.577米×高1.054米、宽0.677米×高0.837米（见图七、图八），现场玻璃上标有J-璀璨公馆2-1001-聪（佳成膜）、客厅阳台字样。
图五
图六
图七
图八
3.1001室客厅内有打开的工具箱和充电中的手枪钻备用电池（见图九），阳台落地窗框及胶条上有明显踩踏痕迹（见图十）。
图九
图十
4.郑某强坠落在2号楼南侧离阳台外侧约3米的草坪上，其上身着蓝色长袖T恤，未穿外套，手上穿戴有蓝色工作手套，脚穿平底鞋，鞋子底部花纹磨损较为严重，身上没有穿戴安全带、安全帽（见图十一）。现场遗留有一把带钻头的绿色手枪钻（见图十二）。
图十一
图十二
（二）死因鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见：郑某强死因符合高坠致胸部闭合性损伤。
（三）安全管理情况
瑞琛公司未能提供门窗安装相关的安全管理制度和安全操作规程，没有对工人进行安全教育培训和安全技术交底，没有为工人配发安全防护用品，现场安装人员（郑某强、柳某生、欧某）没有高处作业特种作业操作证，现场没有预防高处坠落的安全防护措施。
瑞琛公司于2024年4月13日以钰曾门窗(上海)有限公司（注册于上海市奉贤区肖塘路255弄10号2层，注：瑞琛公司肖塘路255弄10号1层）名义向小区物业上海招商局物业管理有限公司办理了2号楼1001室的装修申请登记手续，物业公司进行了审核备案。但实际由瑞琛公司组织施工，备案时提供了刘兴亮、毕文峰的高处作业特种作业人员操作证，与实际现场作业人员不相符。
（四）综合分析判断
事发时现场无直接目击者，根据现场勘查、询问调查等情况综合分析推断：郑某强系在2号楼1001室南侧客厅阳台临边处，踩在铝合金外框打边框安装孔（上膨胀螺丝）过程中，打滑失足从高处坠落。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
郑某强，男，37岁，四川合江人，门窗安装承揽人，视同瑞琛公司临时雇用人员，未签订劳动合同。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失约人民币112万元。
五、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
郑某强，安全意识淡薄，在没有防高处坠落安全防护措施的情况下，直接踩在铝合金外框上用手枪钻进行钻孔作业，打滑失足从高处坠落，导致事故发生。
2.间接原因
瑞琛公司未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，未落实对从业人员的安全教育培训和安全技术交底，没有审核施工人员的高处作业特种作业操作证，没有落实预防高处坠落的安全防护措施，没有为从业人员提供必要的劳动防护用品。
（二）事故性质
调查组认为，“4·18”高处坠落死亡事故是一起一般等级生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1.郑某强，门窗安装承揽人，安全意识淡薄，在没有防高处坠落的安全防护措施的情况下，违章作业直接导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其行政责任。
2.王某，瑞琛公司股东，公司事发时经营管理负责人，未组织开展对作业现场的危险源辨识并落实相应的安全管理措施，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第三项，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
（二）对事故单位的责任认定和处理建议
瑞琛公司未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，未落实对从业人员的安全教育培训和安全技术交底，没有审核施工人员的高处作业特种作业操作证，没有落实预防高处坠落的安全防护措施，没有为从业人员提供必要的劳动防护用品，违反了《安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第三十条、第四十四条第一款、第四十五条以及《上海市安全生产条例》第三十三条等规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
（信息来源：上海市浦东新区应急管理局）
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