庄时利和

蜂蜜、海洛因和止咳糖浆——人类止咳简史
一一个关于药物的小知识：蜂蜜其实是最有效的止咳药物之一。蜂蜜如何止咳？先看几项研究吧。 -梅奥诊所：一项研究显示，2岁以上患有上呼吸道感染的儿童，睡前服用2勺蜂蜜可以减少夜间咳嗽，改善睡眠状况。蜂蜜的效果和右美沙芬（一种常见的止咳药）相同。 -美国儿科学会：2013年发表的一篇论文建议，大于1岁的儿童，睡前服用1勺半蜂蜜具有良好的止咳效果，并且可能有助于降低使用其他止咳药的风险。 -美国胸科医师学会：对于普通感冒引起咳嗽的成人和儿童患者，目前建议不要使用非处方的咳嗽药物；对于普通感冒引起咳嗽的儿童患者（1-18岁），认为蜂蜜会比不治疗、使用苯海拉明或使用安慰剂更有效地缓解咳嗽。（题外话，为什么都是大于1岁？因为1岁以下的婴儿免疫系统发育不完善，喝蜂蜜可能会引起肉毒杆菌中毒，所以不能喝（图1）。另外以上说的喝蜂蜜止咳都是直接喝，不需要用水稀释。）那为什么蜂蜜可以止咳？因为蜂蜜里面一大半就是糖啊，高浓度的糖水可以促进唾液分泌及呼吸道粘液分泌，提高气道的感觉阈值，从而减缓咳嗽的频率和程度。原理就是这么简单，没啥玄乎的。所以在美国儿科学会的建议里，如果你在家一时半会找不到蜂蜜的话，也可以考虑用糖浆代替。当然如果糖浆不好使的话，还可以在糖浆中加一些更加强效的中枢止咳药，直接抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用。比如吗啡。二吗啡可以镇咳吗？绝大多数人对吗啡的第一印象可能就两个字——毒品。的确，吗啡是毒品的一种，但吗啡的使用远不只是作为毒品。让我们回到184年前的广东虎门。 1839年6月，钦差大臣林则徐在广东虎门集中销毁鸦片，销毁了超过1000吨鸦片。虎门销烟是中国近代史上的重要历史节点，也是第一次向世界表明中国禁毒的决心。鸦片，又称大烟，源于罂粟，是最初级的毒品之一。待罂粟果实成熟后，种植者用刀隔开果皮收集汁液，干燥后就成了生鸦片。而鸦片中主要起成瘾的成分就是吗啡（Morphine），鸦片中的平均吗啡含量在10%左右。学过药理学的同学们应该知道，产生欣快感以及成瘾只是吗啡的一部分作用。吗啡在进入大脑后，通过抑制大脑皮质痛觉区产生镇痛作用。吗啡是人类历史上最强大的镇痛药品之一，其镇痛效果是同为中枢镇痛药曲马多（Tramadol）的十倍左右，对于烧伤、癌症及军事创伤所引起的疼痛都有很好的镇痛效果。【图2：电影《血战钢锯岭》剧照，影片改编自二战上等兵军医戴斯蒙德·道斯的真实经历。道斯身上携带的、为伤员迅速镇痛的注射剂就是吗啡。】而可待因和海洛因都是吗啡进一步的衍生物，原理和作用也大同小异。例如可待因的镇痛效果较吗啡弱（1/10），止咳效果也较弱（1/4），但成瘾作用也比吗啡小很多。而海洛因最早被发明出来的目的，是为了避免吗啡的副作用，号称「不会成瘾的吗啡」，当年德国拜耳公司还到处给医生们免费发放口服的海洛因试用品，宣称止痛效果比吗啡强数倍，而「副作用微不足道」。【图3：吗啡、可待因和海洛因三兄弟的分子式。吗啡上一个羟基被甲基化，就成了可待因；而两个羟基被乙酰化，就成了海洛因。】结果后来人们发现，海洛因的水溶性、脂溶性都强于吗啡，更容易通过血脑屏障，起效更快；那时候的瘾君子们也通过从口服到烫吸，从烫吸到注射，开始滥用海洛因。一旦更改使用方式和剂量，海洛因的成瘾性就远强于吗啡。而当人们意识到这一点时，形势早已失控，海洛因也成了20世纪的全球毒品之王。【图4：各种物质成瘾性排名，横轴是身体危害程度，纵轴是依赖程度，注意右上角。再强调一次，珍爱生命，远离毒品，沾上这玩意，你这辈子就毁了。】除了镇痛以外，吗啡及其衍生物还有一个重要作用就是止咳。在这里，我们需要先谈谈咳嗽的本质。咳嗽本身并不是一个病，而是人体的保护性生理反射，咳嗽的目的是清除呼吸道异物和分泌物。人类在正常和疾病状态下都可能会咳嗽，而剧烈或者长期的咳嗽会引发其他一些问题（例如影响睡眠质量、气管黏膜出血等），这也是需要使用止咳药的原因。如同我们上面一部分讲的，蜂蜜、糖浆可以促进唾液分泌及呼吸道粘液分泌，缓解咳嗽；另外也可以直接抑制位于延髓的咳嗽中枢，从而起到止咳的效果，而吗啡及可待因正好有这一作用，并且和它们的镇痛作用一样异常强大。

最近网上很多关于医疗反腐的讨论很热烈，这里我提供一个新的视角，我们可以看看美国医疗系统存在的问题。
首先给大家推荐一本书——《美国医生是如何看病的》，作者是三位在美行医的华人医生林艳丰、陈雄鹰和谢党赐。这本书对于美国的医疗体系以及医学生/医生的培养体系都介绍得很全面。这里我引用书中的一些数据和观点，这本书出版于2019年，其中一些数据是十年前的，但不影响整体观点。整体而言，美国的医疗体系呈现三个特点：医疗科技全球领先、医疗费用高昂以及人均寿命与医疗水平不匹配。 1. 无论是药品还是医疗器械的研发，美国远远领先于其他国家，这一点在医学界几乎不存在疑义。美国在医学基础和临床研究方面投入大量的资金和人力，自从1966年以来，美国获得诺贝尔生理学或医学奖的人数超过全球其他国家的总和，2006年全球82%的生物技术方面的研发在美国。美国在恶性肿瘤筛查方面也比其他发达国家要先进，美国、日本和法国也是发达国家中前列腺癌、乳腺癌、结肠癌和膀胱癌五年生存率最高的几个国家。 2. 但是与医疗水平不匹配的是，美国人的平均寿命并不是发达国家中最高的。美国每年的医疗费用比沙特阿拉伯和加拿大高一倍以上，比英国高3倍，但是人均寿命指标只能排在前1/3。甚至医疗花费不到美国1/1000的古巴，人均寿命也和美国相近。影响美国人均寿命最重要的一些因素，包括吸烟、酗酒和滥用药物等。此外美国的车祸和枪杀率比很多发达国家都要高，在美国50岁前死亡的男性中，有一半原因与疾病无关，其中19%死于谋杀，18%死于车祸。同样美国的孕产妇和新生儿死亡率也较高，2013年每10万例新生儿出生，伴有18.5例孕妇死亡，这比美国1987年的数据（7.2例）还要高出将近2倍；同样每1000例出生的婴儿有5.98例死亡（做个对比，中国是3.5例），在全球两百多个国家和地区中排列第48位。还有一个问题就是肥胖问题，美国的肥胖人群比例非常大，所带来的各种慢性病包括糖尿病、高血压等，耗费美国巨额的医疗费用。整体而言，即便抛去枪击、车祸这些与医疗无关的事故，美国虽然有强大的医疗技术，但在疾病预防方面做得并不好，而这点让美国在这几年的新冠防控方面付出了沉重的代价。 3. 而美国的医疗费用高昂，还有两个重要的原因。一个是医疗技术的过度使用。美国每百万人拥有36台MRI，44台CT仪，5台PET，每千人的使用次数分别是107 次、240次和5次；而英国相对应的仪器数量分别只有每百万人6台、8台和＜1台，每千人的使用次数都少于1次；日本的仪器（分别是每百万人47 台、103台和 3.7台），虽然相对比美国还多，但使用率（也分别都少于一次）却比美国低得多。同样的治疗，美国也比其他发达国家花费更多，美国做一台心脏搭桥手术的平均费用是7.5万美金，排名第二的澳大利亚只有4.2万美金。同样药品的价格，澳大利亚、加拿大和英国均比美国低50%以上——尽管这些药物很有可能就是美国研发制造的。此外，在发达国家中美国人均医生数量较少。美国每千人中只有2.6个医生，而其他13个国家的中位数是 3.2个医生，美国患者平均每年只看4次医生，而其他国家的患者每年看病的中位数是 6.5次，加拿大是7.7次，日本是12.9次。日本普通人每年可以多次看病，同时又不多做各种昂贵的检查，这也就从某种程度上减少了因过度诊断而可能带来的不必要治疗，这也许是日本人均寿命长的一个不可忽视的因素。另外一个重要因素是，美国在医疗健康管理方面的费用非常高。美国在医疗行政管理上的花费占了美国医疗花费的31%，美国有几百家医疗保险公司，每个保险公司都需要有个各方面的人力和物力资源，这个需要花费的总数额相当大，几乎比全国只有一个医疗保险系统（如加拿大）医疗管理所需费用高一倍以上，几乎每个美国人的医疗行政管理费用超过1000美元/年。 4. 美国的整个医疗保险模式，在所有发达国家中也是少见的。发达国家中医疗保险基本上有两种模式。一种是西欧模式，如英、法、德、加和日本等，以ZF控制为主，市场调节为辅，这种模式的优点是人人都看得起病，缺点是需要高税收维持福利，另外也会造成医疗效率降低，降低从业人员动力。另外一种就是美国模式，医疗尽量市场化，ZF只起调节作用，这种模式下医护人员收入可观，但社会的医疗花费很高，美国的医疗支出占了GDP的17%，同时相当数量的美国人没有保险，无法承受昂贵的治疗费用。最后，美国的医疗体系是非常独特的，它是医疗技术创新的土壤，但同时也催生了美国一系列的社会问题。这套体系其他国家不可能模仿，也不应该模仿。当然对于其他国家来说，医疗技术的进步是共享的，从各种癌症靶向药、抗病毒药物到疫苗，再到各种诊疗指南的创立和更新，美国人高昂医疗支出的背后，某种程度上也造福了其他国家人民