5月15日，深圳市龙岗区应急管理局发布《龙岗龙城横县承龙门窗加工厂“1·24”
一般高处坠落死亡事故调查报告》。报告显示：2024年1月24日16时4分许，深圳市龙岗区龙城街道福安学校发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失122.7万元。
经调查认定，龙岗龙城横县承龙门窗加工厂“1·24”一般高处坠落死亡事故是一起因横县承龙门窗加工厂安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，张某新无证上岗，水平生命绳设置错误，安全带系挂点选择错误造成的生产安全责任事故。
以下是事故调查报告全文——
龙岗龙城横县承龙门窗加工厂“1·24”一般高处坠落死亡事故调查报告
一、基本情况
（一）工程情况
工程名称：深圳市龙岗区龙城街道福安学校改扩建工程福安学校钢结构雨棚（玻璃安装）工程；建设单位：深圳市龙岗区建筑工务署；使用单位：深圳市龙岗区福安学校（2021年9月7日，深圳市龙岗区福安学校变更名称为香港中文大学（深圳）附属知新学校）；采购单位：广西建工第一建筑工程集团有限公司；供货单位：横县承龙门窗加工厂；安装人：邹某金。
2023年10月13日，广西建工第一建筑工程集团有限公司与横县承龙门窗加工厂签订《材料购销合同》，双方合同约定广西建工第一建筑工程集团有限公司向横县承龙门窗加工厂采购福安学校改扩建工程的钢结构横梁、雨棚玻璃等，玻璃安装完成验收合格后支付货款。
2024年1月22日，梁国贵（代表横县承龙门窗加工厂）与邹某金签订《钢结构雨棚玻璃安装临时施工协议》，梁国贵将结构雨棚（玻璃安装）工程劳务分包给邹某金施工，工期：2024年1月22日至2024年2月2日，双方合同中约定了各自的安全管理职责。横县承龙门窗加工厂负责三级安全教育，做好施工图纸、施工技术、施工安全、施工进度、文明施工等技术交底。邹某金自备足够的技术人员和工具，自备劳动防护用品，做好队组内部的安全教育及安全防护工作。
2020年7月28日，应深圳市龙岗区福安学校要求，深圳市龙岗区建筑工务署将龙城街道福安学校改扩建工程已完成教学楼及综合楼一至六层移交给深圳市龙岗区福安学校使用，使用过程中发现体育馆外的钢结构雨棚玻璃有自爆、漏雨情况，学校向区建筑工务署提交情况说明，由于深圳市龙岗区龙城街道福安学校改扩建工程处于保修阶段，区建筑工务署向广西建工第一建筑工程集团有限公司提出维保要求，广西建工第一建筑工程集团有限公司同意维保。广西建工第一建筑工程集团有限公司向横县承龙门窗加工厂采购玻璃和钢结构横梁，并由横县承龙门窗加工厂将玻璃和横梁运至深圳市龙岗区福安学校并组织人员安装，横梁和玻璃安装面积约540㎡，2024年1月22日进场施工。经调查，该工程未向区教育局和龙城街道办事处进行零星工程备案。
（二）事故相关单位及人员基本情况
1.广西建工第一建筑工程集团有限公司成立于1996年10月11日，其他有限责任公司；法定代表人：陈祖训；统一社会信用代码：91450000198229934T；注册地址：南宁市西乡塘区衡阳东路1号；经营范围：各类工程建设活动等。
2.横县承龙门窗加工厂成立于2020年9月7日，个体工商户；经营者：袁承龙；统一社会信用代码：92450127MA5PURDM9P；注册地址：横县横州镇宋村村委文锦村村中心宋德育出租铁栅厂房；经营范围：门窗制造加工。经调查，袁承龙与梁国贵各占50% 股份合伙经营横县承龙门窗加工厂。
3.陈某平，男，31岁，壮族，广西东兰人，广西建工第一建筑工程集团有限公司现场管理人员。
4.袁某龙，男，35岁，汉族，广西横县人，横县承龙门窗加工厂负责人，主要负责工厂的生产经营工作。经调查，事发时袁承龙负责施工现场的管理工作。
5.邹某金，男，35岁，汉族，河南光山人，钢结构雨棚玻璃安装包工头，组织工人进行雨棚玻璃安装作业。
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过
2024年1月24日08时，包工头邹某金和工人罗某明、陈某日、张某新、皮某龙等到深圳市龙岗区福安学校体育馆旁的玻璃雨棚安装玻璃。邹某金安排张某新和自己在玻璃雨棚顶上安装玻璃，陈某日、梁某来将地面的玻璃传递给站在升降车上的皮某龙、罗某明，皮某龙、罗某明操作升降车升至玻璃雨棚下方，然后将玻璃传递给站在玻璃雨棚顶上安装玻璃的邹某金和张某新。
邹某金和张某新通过体育馆检查口上到体育馆屋面设置涤纶捆绑带的生命绳，生命绳一端固定在体育馆屋面的钢管上，另一端未固定，生命绳水平放置在玻璃雨棚上，邹某金和张某新将安全带系挂在生命绳上的吊物结在钢结构雨棚顶部安装玻璃。
16时许，邹某金、张某新拿着扫把清理体育馆女儿墙和钢结构雨棚接缝位置的杂物。16时4分许，张某新清理完杂物后沿着体育馆女儿墙和钢结构雨棚接缝位置行走过程中，失足从钢结构雨棚顶部未铺设玻璃的钢网格洞口坠落地面（坠落高度约7m）。
事故现场照片
（二）应急救援处置情况
事故发生后，邹某金、袁承龙及工友立即查看张某新的伤情，袁承龙和邹某金立即拨打120急救电话，同时现场人员将事故报告给深圳市龙岗区福安学校，深圳市龙岗区福安学校人员立即带着AED（自动体外除颤器）对张某新进行急救。120救护车到场后将张某新送往龙岗中医院抢救，17时43分许，张某新经抢救无效宣告死亡。
接到事故报告后，区应急管理局、区教育局、区建筑工务署、龙城街道办事处、大运城派出所等相关职能部门的有关人员先后到达事故现场开展调查处理，启动事故应急预案，妥善处理事故善后事宜，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。该起事故应急救援处置中，现场救援处置措施得当，应急响应迅速，信息报送及时，响应程序正确，善后工作有序。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡
事故造成1人死亡，死者张某新，男，59岁，汉族，河南焦作人，钢结构雨棚玻璃安装工人，未取得高处作业特种作业操作证，未经三级安全教育培训和安全技术交底入场施工。
（二）事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失122.7万元人民币，主要是工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等费用，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
四、调查情况
（一）涉事雨棚情况。涉事雨棚属于钢结构玻璃雨棚，雨棚呈T字形，长约35m ,宽约12.8m，雨棚由主钢梁、钢网格、支柱、玻璃等组成，雨棚顶部由若干钢网格组成，钢网格上铺设玻璃，部分钢网格玻璃已铺设完毕。经调查，张某新坠落地面的钢网格洞口长约1.1m，宽约0.65m。
钢结构玻璃雨棚
（二）劳动防护用品配备情况。邹某金为现场作业人员配备了安全帽、安全带、手套、生命绳等劳动防护用品。
（三）生命绳和劳动防护用品使用情况。钢结构雨棚顶部安装玻璃属于高处作业，根据现场作业环境应设置水平生命绳，水平生命绳设置应有两个或多个固定点固定，并且水平生命绳和系挂在生命绳上的安全带应保证使用者在发生坠落过程中不与地面和地面最高障碍物发生碰撞（最小安全距离）。经调查，作业时设置了涤纶水平生命绳，生命绳一端固定在体育馆屋面的铁管上，另一端未固定，张某新在生命绳未固定端打吊物结，然后将安全带系挂在吊物结上进行作业，生命绳、安全带和连接生命绳和安全带的挂钩均完好无破损。
生命绳和劳动防护用品情况
（四）事发时情况分析。事发时，张某新和生命绳从距生命绳固定点附近的钢网格洞口坠落地面，坠落高度约7m，生命绳固定点与张某新坠落地面的钢网格洞口的绳长约3m，生命绳长约10m，安全带长约2m，生命绳与安全带总绳长约12m，大于张某新坠落地面距离，张某新坠落地面过程，生命绳和安全带未起到保护作用。
生命绳的长度
（五）作业现场管理情况。根据监控视频显示，张某新在钢结构雨棚顶部安装玻璃作业过程中，邹某金和袁承龙负责现场的管理工作。
（六）作业环境情况。根据监控视频显示，事发时作业面整洁开阔，光线良好，对事故发生无影响。
（七）司法鉴定情况。2024年1月30日，深圳市公安局龙岗分局大运城派出所委托广东正航司法鉴定中心对张某新死亡原因进行鉴定。2023年3月8日，广东正航司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：张某新符合因坠落引起颅骨多发骨折、大脑、小脑、脑干挫伤及主动脉断裂大失血致急性中枢神经系统、循环系统功能障碍死亡。
（八）天气情况。事发时间为2024年1月24日16时4分许，天气晴，东北风3～4级，对事故发生无影响。
五、相关单位安全管理情况
（一）广西建工第一建筑工程集团有限公司安全管理情况。广西建工第一建筑工程集团有限公司与横县承龙门窗加工厂签订了《维保安全管理协议》约定了各自的安全管理职责，委派了项目管理人员，项目管理人员具有相关执业资格，项目管理人员定期对施工现场进行安全检查，但其安全检查流于形式，未及时发现高处作业人员无证上岗的安全问题。
（二）横县承龙门窗加工厂安全管理情况。横县承龙门窗加工厂未建立健全安全生产责任制；未制定高处作业和特种作业人员的安全管理制度；未建立安全风险分级管控制度；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度；未制定高处作业施工方案；未对高处作业人员进行三级安全教育培训和安全技术交底；作业前未对高处作业生命绳的设置和使用进行检查和验收。
（三）邹某金安全管理情况。未保证高处作业人员取得相应资格进行高处作业；作业前未对高处作业生命绳的设置和使用进行检查和验收。
六、事故原因及性质
（一）直接原因
1.张某新水平生命绳设置错误，水平生命绳未设置两个或多个固定点。
2.张某新安全带系挂点选择错误，作业范围内未在水平生命绳设置多个有效的安全带系挂点。
（二）间接原因
1.张某新未经专门的安全作业培训，未取得高处作业特种作业操作证进行高处作业。
2.邹某金安排未取得高处作业特种作业操作证人员进行高处作业；作业前未对高处作业生命绳的设置和使用进行检查和验收。
3.横县承龙门窗加工厂未建立健全安全生产责任制；未制定高处作业和特种作业人员的安全管理制度；未对高处作业人员进行三级安全教育培训和安全技术交底；未建立安全风险分级管控制度，作业前未对作业区域进行全面的风险评估，风险管控措施缺失；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，对高处作业人员无证上岗的情况失察，作业前未对高处作业生命绳的设置和使用进行检查和验收，安全管理措施缺失；未监督、教育高处作业人员按照使用规则使用劳动防护用品。
（三）事故性质
经调查认定，龙岗龙城横县承龙门窗加工厂“1·24”一般高处坠落死亡事故是一起因横县承龙门窗加工厂安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，张某新无证上岗，水平生命绳设置错误，安全带系挂点选择错误而导致的生产安全责任事故。
七、事故责任分析及处理意见
（一）事故责任单位及人员处理建议
1.横县承龙门窗加工厂未建立健全安全生产责任制，未制定高处作业和特种作业人员的安全管理制度；未对高处作业人员进行三级安全教育培训和安全技术交底；未建立安全风险分级管控制度，作业前未对作业区域进行全面的风险评估，风险管控措施缺失，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，对高处作业人员无证上岗的情况失察，作业前未对生命绳的设置和使用进行检查和验收，安全管理措施缺失；未监督、教育高处作业人员按照使用规则使用劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条、第四十五条的规定，对事故发生负有责任。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定对其进行处罚。
2.广西建工第一建筑工程集团有限公司对横县承龙门窗加工厂的安全生产工作统一协调、管理不力，安全检查不到位，未及时发现高处作业人员无证上岗的安全问题，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定对广西建工第一建筑工程集团有限公司和陈宝平进行处罚。
（二）事故责任人员处理建议
1.张某新未取得高处作业特种作业操作证进行高处作业，水平生命绳设置错误，安全带系挂点选择错误，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2.邹某金安排未取得高处作业特种作业操作证人员进行高
处作业；作业前未对高处作业生命绳的设置和使用进行检查和验收，其行为涉嫌犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。
八、监管部门履职情况
（一）龙岗区教育局履职情况
2024年1月5日，龙岗区教育局下发《关于认真做好学校（幼儿园）寒假期间各类工程安全管理工作的通知》，要求各街道教育办、各学校（幼儿园、实践基地）认真做好寒假期间校园各类工程安全管理工作，并按要求填报《龙岗区公民办学校（幼儿园）各类工程项目统计表》。2024年1月15日，全区教育系统书记、校长大会上，强调部署各学校（幼儿园）要做好假期各类在建项目施工的安全管理工作，项目在取得施工许可（备案纳管）手续前严禁动工建设。2024年1月16日，龙岗区教育局梳理了各学校（幼儿园、实践基地）寒假期间拟建工程项目信息，下发《关于传达2024年寒假工程项目信息并进一步认真做好寒假各类工程安全管理工作的通知》，根据工程项目信息，教育系统内各单位依职责分工，认真做好学校（幼儿园）校园工程安全管理工作，教育办对辖区内学校（幼儿园）各类在建工程项目进行巡查。2024年1月22日，龙岗区教育局去函各街道办《关于商请做好教育系统寒假期间各类工程备案纳管等安全管理工作的函》，将教育系统预计在寒假期间实施的各项工程项目信息转达至各街道办，商请按规定做好备案纳管等安全管理工作。
经调查，针对此起事故，未发现龙岗区教育局的履职问题。
（二）龙城街道办履职情况
福安学校属于龙城街道黄阁坑社区第27网格。1月12日，网格员与福安学校工作人员核对在校人员居住信息得知1月20日放寒假，黄阁坑社区未收到福安学校寒假期间小散工程和零星作业备案申请。
经调查，针对此起事故，未发现龙城街道办的履职问题。
（三）龙岗区建筑工务署和福安学校履职情况
福安学校钢结构雨棚（玻璃安装）工程属于龙城街道福安学校改扩建工程的维保工程，建设单位：龙岗区建筑工务署，使用单位：福安学校。经调查，龙岗区建筑工务署和福安学校维保工程安全指导工作机制不完善，项目管理沟通协调不畅，未做好项目备案和安全指导工作，建议龙岗区建筑工务署向区安委办做出书面检查，福安学校向龙岗区教育局做出书面检查。
（信息来源：深圳市龙岗区应急管理局）
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