凌晨3点多，救护车拉着警报疾驰而过，来的患者73岁，因脑出血不省人事，家属心急如焚。在医生询问患者近期服用药物时，家属说患者有冠心病和房颤，3年前心梗，术后一直吃阿司匹林 +氯吡格雷 + 达比加群。但是3个月前，患者吃完了家里的达比加群到药店买药时，发现了治疗疾病相同但价格便宜的华法林，所以之后的时间就一直吃华法林，而且自己还经常多吃两片。
医生很快就反应到，问题可能就出在这里。
华法林是什么药？
华法林是用于肺栓塞、深静脉血栓以及房颤、房扑等常见疾病的抗凝药，这种药上市很早，在20世纪40年代就上市应用了。华法林凭借自己的两大法宝——抗凝、溶栓在抗凝治疗领域迅速占有一席之地。之后，临床发现这种药物不仅疗效显著，而且服用非常方便，药效作用时间也比较长，价格低廉，是一种性价比很高的药物。于是在那个时候，华法林可以说是一种“神药”。
但是随着药物的深入和广泛应用，华法林逐渐显现出一些弊端：
第一，用药药效个体差异性很大。有的患者用药后抗凝效果不好，有的却效果奇佳。现代药理学发现，这种个体差异性与CYP2C9酶、载脂蛋白E、γ谷氨酰羧化酶、多药耐药基因等基因多态性有关。中老年患者口服这种药物容易出现出血等不良反应。这是因为老年人的肝脏、肾脏排泄能力下降，导致药物的清除率降低，进而导致出血的发生。
第二，剂量变化对药效的影响很大。华法林虽然具有显著的抗凝效果，但是具体用量却十分关键。如果剂量不够，抗凝效果达不到就会引起血栓；如果用量过多的话，抗凝效果太强劲又会增加出血的风险。也就是说，华法林的用药剂量“失之毫厘”，药效就会“差之千里”。
文章开头提到的这位患者，本身年纪就比较大，药物成分在体内积蓄容易引发出血，再加上他不规范用药——擅自加药，出现脑出血也就不那么意外了。
第三、容易受到其他药物的影响。华法林是一种比较“矫情”的药物，在与其他药物联合使用的过程中，华法林的药效会受到药物的影响。比如阿司匹林等非甾体类抗炎药会抑制环氧化酶，加强华法林抗凝血的作用；华法林的血红蛋白结合率高，并且主要经过肝脏中的CYP2C9酶代谢，因此只要华法林与血红蛋白结合率高的药物（比如磺胺类药物、喹诺酮类药物等）以及作用于CYP2C9酶的药物（比如卡马西平、利福平等）联合使用的话，其抗凝的药效就会受到不同程度的影响。
第四、饮食变化也会影响药效。华法林凝血主要依靠抑制人体利用维生素K，减少维生素K依赖性凝血因子的合成来发挥药效，因此，但凡饮食中摄入富含维生素K的食物，华法林的药效就会被放大，相应地患者的出血风险也会升高。而大豆中的大豆异黄酮会改变这种药物的动力学过程，降低华法林的药效。
第五、吸烟、喝酒等生活习惯也会影响华法林的药效。我们知道喝酒、抽烟都是伤肝的，且都会影响肝药酶活性。因此，如果患者在用药期间吸烟、喝酒的话，华法林的抗凝效果会大打折扣，血栓风险则会随之增大。
长期服用华法林，为了保证药效和安全，应该注意些什么？
- 1. 及时更换药物
如果是老年患者或者用药后曾出现严重不良反应的人群，建议患者在医生指导下更换药物，比如安全性更高的达比加群或利伐沙班等房颤用抗凝药。
- 2. 不耍小聪明，规范用药
患者在用药过程中，务必老实听医生的叮嘱，不要耍小聪明——擅自加药或者减药、盲目与其他的药物进行联合使用。该怎么吃、吃多少、该不该与一些药物同时吃，医生最清楚。
- 3. 保证饮食规律稳定
不要突然改善饮食习惯，尤其是一下子过多的进食富含维生素K的食物，比如绿色蔬菜、动物肝脏、蛋黄以及海藻类食物等。此外，鱼油、大蒜、葡萄柚等食物也会增强华法林的药效，患者注意在用药期间避免食用。
- 4. 远离烟酒
在用药期间避免吸烟、喝酒，防止华法林因此出现药效变化。
- 5. 注意监测INR
在服用华法林期间这个指标一般要维持在2-3。初始用药时，三五天检测一次，之后可每隔几周检测一次。
总得来说，服用华法林的注意事项非常多，患者一定要谨慎小心。如果嫌麻烦可在医生指导下更换为达比加群或利伐沙班，但后者价格略高。
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