奥一新闻从深圳市龙岗政府在线官网处获悉,4月28日,深圳市龙岗区应急管理局公布了《龙岗园山188工业区城市更新项目原工业厂房办公室改为销售中心结构改造工程“1·10”一般高处坠落死亡事故调查报告》(以下简称《调查报告》)。

打开网易新闻 查看精彩图片

调查报告显示,2024年1月10日15时38分许,深圳市龙岗区园山街道188工业区发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失230万元。

经调查认定,该起事故是一起因广东高瑞建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实,安全管理不到位,涉事工人伍某雷违章作业造成的生产安全责任事故。

打开网易新闻 查看精彩图片

据悉,园山街道188工业区城市更新项目原工业厂房办公室改为销售中心结构改造工程项目发包单位为深圳市首席置业投资发展有限公司,监理单位为广州宏达工程顾问集团有限公司,总包单位为中国华西企业有限公司,专业分包单位为广东高瑞建筑工程有限公司。

调查报告显示,广东高瑞建筑工程有限公司安全巡查不到位,未及时发现作业人员未使用安全防护设施生命绳的事故隐患;未严格督促从业人员执行《模板工程专项施工方案》进行施工;未监督作业人员按照要求佩戴使用劳动防护用品,对事故发生负有责任,被建议给予处三十万元以上一百万元以下的罚款。

广东高瑞建筑工程有限公司项目经理郑某钊未依法履行安全管理职责,督促、检查本项目安全生产工作不力,对事故发生负有责任,被建议给予处上一年收入百分之四十的罚款。

广东高瑞建筑工程有限公司安全员蒋某未依法履行安全管理职责,未严格督促从业人员执行施工方案进行施工;未及时发现作业人员未使用安全防护设施生命绳的事故隐患,被建议给予暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款等行政处罚。

此外,广东高瑞建筑工程有限公司架子班班组长姜某施工现场管理不到位,未严格督促从业人员执行施工方案进行施工;未及时发现作业人员未使用安全防护设施生命绳的事故隐患,建议由广东高瑞建筑工程有限公司依据项目管理规定对其进行处理。

龙岗园山188工业区城市更新项目原工业厂房办公室改为销售中心结构改造工程“1·10”一般高处坠落死亡事故调查报告

一、基本情况

(一)工程基本情况

工程名称:园山街道188工业区城市更新项目原工业厂房办公室改为销售中心结构改造工程;发包单位:深圳市首席置业投资发展有限公司;监理单位:广州宏达工程顾问集团有限公司;总包单位:中国华西企业有限公司;专业分包单位:广东高瑞建筑工程有限公司。

园山街道188工业区城市更新项目原工业厂房办公室改为销售中心结构改造工程位于园山街道原188工业区6号厂房,计划将6号工业厂房改造为销售中心,6号工业厂房地上三层,层高约4米,建筑高度约12.2米,单层面积约1000平方米(50mx20m),总建筑面积约3000平方米,拟将其首层、二层改为后续项目销售中心及创意样板房区域,三层改为办公室,改造建筑面积约2000平方米。

工程于2024年1月8日开始施工,需改造工作为原基础加固;结构梁、柱截面加大;室外增加结构柱和基础;室外幕墙的钢结构和园林结构平台;局部梁及楼板凿除;室内增加砌体及抹灰等工程,改造工程需将原厂房结构梁柱截面加大,因厂房外围柱、梁截面均需加大,故需在厂房内外围四周搭设脚手架,事发时,正在进行厂房外脚手架搭设。该工程已在园山街道办事处进行小散工程备案。

(二)事故相关单位及人员基本情况

1、广州宏达工程顾问集团有限公司成立于1993年5月29日;法定代表人:黄某;统一社会信用代码:91440116618408817A;注册地址:广州市黄埔区科汇二街7号601、701房;经营范围:工程管理服务、工程造价咨询业务、建设工程监理等。公司具有工程监理综合资质(证书编号:E144000869),有效期至2028年12月11日。

2、中国华西企业有限公司成立于1982年8月22日;法定代表人:刘某呈;统一社会信用代码:9144030019219518XW;注册地址:深圳市宝安区新安街道海滨社区宝兴路6号海纳百川总部大厦B座11层;经营范围:建筑资质界定的施工范围等。公司具有建筑工程施工总承包特级建筑业企业资质证书(证书编号:D144046229),有效期至2023年12月31日;取得了《安全生产许可证》(粤)JZ安许证字〔2023〕019847,有效期至2025年5月12日。

3、广东高瑞建筑工程有限公司成立于2021年7月8日,有限责任公司(法人独资);法定代表人:陶某东;统一社会信用代码:91440803MA56QMUC2J;注册地址:深圳市福田区福保街道福保社区市花路25号利保义生物工程大楼六层B井,E井厂房B座618-Q1;经营范围:房屋建筑工程、环保工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程;建筑幕墙工程、建筑结构加固工程等。公司具有特种工程(结构补强)专业承包不分等级建筑业企业资质证书(证书编号:D244528033);取得了《安全生产许可证》(粤)JZ安许证字〔2022〕021232,有效期至2025年4月14日。

4、郑某钊,男,37岁,汉族,广东汕头人,系广东高瑞建筑工程有限公司项目经理,取得了一级建造师执业证书和建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书,负责项目的管理工作。

5、蒋某,男,34岁,汉族,湖南洞口人,系广东高瑞建筑工程有限公司安全员,取得了建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书,负责项目的安全管理工作。

6、姜某,男,39岁,汉族,重庆人,系广东高瑞建筑工程有限公司架子班班组长,负责架子班组工人的管理工作。

二、事故经过及应急救援处置情况

(一)事故经过

● 2024年1月10日7时30分许,广东高瑞建筑工程有限公司架子班组长姜某安排工人段某成、彭某华、廖某松、伍某雷等人到188工业区城市更新项目原6号厂房搭设外墙脚手架,彭某华、廖某松负责搭脚手架,段某成、姜某、伍某雷负责搬运传递搭设脚手架的钢管、扣件和设置固定脚手板。

● 11时30分许,工人下班午休。

● 13时30分许,段某成、彭某华、廖某松、伍某雷等人到达工地继续搭设脚手架,伍某雷、廖某松、彭某华将扣件、钢管、脚手板搬运至原6号厂房西侧楼顶后,廖某松到一楼搬运材料,彭某华则在三楼内搬运脚手板。

● 15时38分许,工友听到“嘭”的一声,工友便下楼查看情况,发现伍某雷趴在一楼地面上,头部流血。

打开网易新闻 查看精彩图片

事故现场照片

(二)应急救援处置情况

事故发生后,工友发现伍某雷头戴安全帽、身上穿戴着安全带趴在一楼地面上,头部流血,彭某华拨打120急救电话,120急救医生到场后对伍某雷进行抢救,后经抢救无效宣布伍某雷死亡。

接到事故报告后,区应急管理局、区住房建设局、园山街道办事处、荷坳派出所等相关职能部门的有关人员先后到达事故现场开展调查处理,启动事故应急预案,妥善处理事故善后事宜,并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。该起事故应急救援处置中,现场救援处置措施得当,应急响应迅速,信息报送及时,响应程序正确,善后工作有序。

三、事故造成人员伤亡及经济损失情况

(一)事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡,死者伍某雷,男,58岁,汉族,重庆开县人,系广东高瑞建筑工程有限公司架子工班组杂工,于2023年12月12日与公司签订《简易劳动合同书》,经三级安全教育培训和技术交底后进场施工,负责辅助架子工作业。

(二)事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失230万元人民币,主要是工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等费用,该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

四、调查情况

(一)加固工程脚手架情况

涉事脚手架为双排落地脚手架,主要用于外墙加固操作使用,由钢管、扣件、脚手板、安全网、连墙件等组成。架体计划搭设八步外架,高度14.6m,内立杆距原结构柱0.3m,架体跨距为1.5m,步距1.8m,每步间设一道防护栏杆,每步设满铺脚手板,外立面满挂安全网,每步脚手板位置设踢脚板一道,西侧脚手架搭设15跨,南侧脚手架搭设36跨,北侧脚手架搭设20跨。

(二)涉事脚手架情况

涉事脚手架位于原6号厂房西侧,事发地点位于西侧架体靠近北侧第三跨位置,架体已搭设至七层,高度12.8m,七层以下架体外立面已满挂安全网,每步间设一道防护栏杆。七层至八层架体正在搭设过程中,每步间未设置防护栏杆,外立面未挂安全网,七层脚手架操作层设置了生命绳,操作层上放置有搭设脚手架的钢管和扣件。

打开网易新闻 查看精彩图片

涉事架体情况

(三)脚手架搭设顺序情况

搭设准备工作→场地平整→放线→铺设垫板→立杆间距排放底座→放置纵向扫地杆→竖立立杆→安装横向扫地杆→安装大横杆、小横杆→加设斜撑→安装防护栏杆→外立面挂安全网。

(四)施工方案情况

高处作业作业点必须设置生命绳,生命绳的高度比操作层高1m左右,每段生命绳两端卡扣紧固,生命绳应该始终处于拉紧状态,作业人员登上外架时,开始作业前将安全绳扣在生命绳上,作业移动时安全绳一直扣在生命绳上并和作业人员一起移动。

(五)生命绳的设置情况

生命绳延七层脚手架内侧水平设置,生命绳材质为钢丝绳,生命绳与七层脚手架操作层垂直高度约0.9m,生命绳设置牢固无破损,处于拉紧状态。

打开网易新闻 查看精彩图片

设置的生命绳

(六)劳动防护用品情况

广东高瑞建筑工程有限公司已配备了安全帽、安全带等劳动防护用品。经调查,伍某雷坠落地面后安全帽内可见血渍,安全带完好无破损。

打开网易新闻 查看精彩图片

劳动防护用品情况

(七)事发情况分析

经调查,伍某雷坠落地面时佩戴了安全帽和安全带,安全带完好无破损,坠落地面位置距脚手架水平距离约3.9m,坠落地点上方对应位置的七层脚手架操作层上放置有搭设脚手架的钢管和扣件,七层脚手架外立面未安装防护栏杆和安全网,七层脚手架操作层距地面垂直距离约12.8m。

综上分析,结合笔录所记述伍某雷的工作内容,伍某雷未将安全带系挂在生命绳上,在七层脚手架操作层上搬运钢管和扣件过程中坠落地面,伍某雷坠落高度约12.8m,坠落半径约3.9m,符合可能坠落范围半径(4m)。

打开网易新闻 查看精彩图片

事发现场情况

(八)司法鉴定情况

2024年1月19日,死者家属委托广东正航司法鉴定中心对伍某雷死亡原因进行鉴定。

2024年3月20日,广东正航司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》,鉴定意见:伍某雷符合因高坠造成颅骨多发骨折、大脑及脑干挫伤、颈髓挫伤、心脏挫伤导致急性中枢神经系统及循环系统功能障碍死亡。

(九)天气情况

事发时间为2024年1月10日15时38分许,天气晴,微风,对事故发生无影响。

五、相关单位安全管理情况

(一)广州宏达工程顾问集团有限公司管理情况

广州宏达工程顾问集团有限公司成立了项目管理机构,配备了项目监理人员,监理人员具有相关执业资格;制定了项目监理部安全管理岗位职责;制定了监理规划、监理实施细则;建立了监理例会、监理周报制度;组织了现场安全检查;审核批准了各项《施工方案》,审核了广东高瑞建筑工程有限公司施工资质及项目管理人员的执业资格。

(二)中国华西企业有限公司管理情况

中国华西企业有限公司成立了项目部,配备了项目管理人员,设置了安全生产管理机构,配备了专职的安全生产管理人员;项目管理人员具有相关执业资格;建立健全了安全生产责任制;安全施工措施费用按计划投入;组织制定了各项安全生产规章制度和操作规程;组织制定并实施了安全生产教育和培训计划,组织施工人员进行三级安全教育和技术交底;开展施工现场安全检查和隐患排查;制定了《施工组织方案》和《安全文明施工方案》;审查了《加固工程施工方案》和《脚手架搭拆施工方案》;按要求提交了分包单位广东高瑞建筑工程有限公司进场申请。

(三)广东高瑞建筑工程有限公司管理情况

广东高瑞建筑工程有限公司成立了工程项目部,配备了项目管理人员,项目管理人员具有相关执业资格;建立健全了安全生产责任制;组织制定了各项安全生产规章制度和操作规程;组织人员参加安全教育培训和安全交底;安全施工措施费用按计划投入;按要求配备了劳动防护用品;脚手架搭设人员取得了建筑架子工操作证。但其未按施工方案施工,未严格落实项目的安全管理规定,安全巡查不到位,未及时发现作业人员未使用生命绳的事故隐患。

六、事故原因及性质

(一)直接原因

违章作业。伍某雷在七层脚手架作业过程中,未使用安全防护设施生命绳,未将安全带系挂在生命绳上。

(二)间接原因

1、广东高瑞建筑工程有限公司安全巡查不到位,未及时发现作业人员未使用安全防护设施生命绳的事故隐患。

2、广东高瑞建筑工程有限公司未严格督促从业人员执行施工方案进行施工。

3、广东高瑞建筑工程有限公司未监督作业人员按照要求佩戴使用劳动防护用品。

(三)事故性质

经调查认定,龙岗园山188工业区城市更新项目原工业厂房办公室改为销售中心结构改造工程“1·10”一般高处坠落死亡事故是一起因广东高瑞建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实,安全管理不到位,伍某雷违章作业而导致的生产安全责任事故。

七、事故责任分析及处理意见

根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

(一)建议免予追究责任人员

伍某雷违章作业,其在七层脚手架作业过程中,未使用安全防护设施生命绳,未将安全带系挂在生命绳上。对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。

(二)对事故责任单位的行政处罚建议

广东高瑞建筑工程有限公司安全巡查不到位,未及时发现作业人员未使用安全防护设施生命绳的事故隐患;未严格督促从业人员执行《模板工程专项施工方案》进行施工;未监督作业人员按照要求佩戴使用劳动防护用品,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定,对事故发生负有责任。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定对其进行处罚。

(三)对事故责任人员的行政处罚建议

1、广东高瑞建筑工程有限公司项目经理郑某钊未依法履行安全管理职责,督促、检查本项目安全生产工作不力,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定,对事故发生负有责任。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定对其进行处罚。

2、广东高瑞建筑工程有限公司安全员蒋某未依法履行安全管理职责,未严格督促从业人员执行施工方案进行施工;未及时发现作业人员未使用安全防护设施生命绳的事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。

(四)其他处理建议

广东高瑞建筑工程有限公司架子班班组长姜某施工现场管理不到位,未严格督促从业人员执行施工方案进行施工;未及时发现作业人员未使用安全防护设施生命绳的事故隐患,建议由广东高瑞建筑工程有限公司依据项目管理规定对其进行处理。

八、监管部门履职情况

根据《关于限额以上小散工程备案纳管有关事项的通知》,园山街道188工业区城市更新项目原工业厂房办公室改为销售中心结构改造工程符合因历史遗留原因导致无产权的建筑二次装修工程的情形,园山街道办于2024年1月8日进行一级小散备案,街道社区、执法队、土地整备、城建办联合参与审批。

2024年1月8日完成备案后,巡查工程师到项目工地下发开工令,并组织现场工人进行了岗前安全教育培训,督促工地现场安装《园山街道小散工程与零星作业公示牌》。

经调查,针对此起事故,未发现园山街道办履职相关问题。

采写:奥一新闻记者 杨迪雅