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司美格鲁肽治疗肥胖症患者反流误吸一例
赵倩笛1 夏敏2 王新建3
1山东第二医科大学临床医学院
2威海市中心医院眼科
3威海市中心医院胃肠外科
通信作者：王新建
Email: wdwxj@126.com
患者，男，32岁，180 cm，100 kg，BMI 30.9 kg/m2。因“右下腹持续性隐痛1 d”至急诊就诊。查体：痛苦貌，腹部膨隆，左下腹压痛、右下腹压痛反跳痛。急诊血常规：白细胞 15.07×109/L，血小板 213×109/L，中性粒细胞绝对值 12.94×109/L，中性粒细胞百分比85.9%。腹部CT：阑尾明显增粗水肿，诊断为急性阑尾炎收住我院胃肠外科。既往体健，每周注射一次司美格鲁肽2.4 mg控制体重，无不良反应。患者入院后无恶心呕吐，无畏寒发热。术前各项常规检查基本正常。胸部CT：双侧胸廓对称，纵隔居中；双肺纹理规整，双肺多发小结节，大者位于右肺下叶，约5 mm，余未见明显异常。术前诊断：急性阑尾炎。排除手术禁忌证，拟于全身麻醉下行 “腹腔镜下阑尾切除术”，术前禁饮食9 h。
患者22:20入室，麻醉前行心电监护，体温36.3 ℃，RR 18次/分，HR 99次/分，BP 125/85 mmHg，SpO2 100%。22:40静脉依次推注咪达唑仑2 mg、依托咪酯16 mg、 舒芬太尼 20 μg、顺式阿曲库铵 20 mg 行诱导麻醉，静脉推药结束即见胃内容物自患者口中溢出，患者有呛咳反应，SpO2下降，SpO2 最低下降至30%～40%。麻醉科医师立即将患者头偏向一侧，尽可能吸净口腔、咽部反流食物残渣并面罩通气。22:45经口插入管腔内径8.0 mm气管导管，插管成功后，先经气管导管吸引气道内的食物残渣，然后行机械通气，VT 380 ml、RR 12 次/分， PEEP 5 cmH2O，监测显示气道峰压38～40 cmH2O，SpO2 85%～87%。静脉给予氢化可的松 100 mg，持续泵注二羟丙茶碱 0.25 mg/h 。急请重症医学科、呼吸内科会诊，根据会诊意见立即行纤维支气管镜探查，镜下见左右支气管内大量食物残渣（图1）。行异物取出及肺泡灌洗后，SpO2维持在95%，患者生命特征趋于平稳。经主治医师与家属共同商议后，决定推迟阑尾手术，于凌晨01:23转入ICU继续治疗。入ICU后继续呼吸机辅助通气，并给予镇静、镇痛治疗。急查血气分析：Lac 2.7 mmol/L，pH 7.303，PaCO2 52.14 mmHg，PaO2 94.40 mmHg，SpO2 98%。血常规：白细胞10.97×109/L，进一步给予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疗、甲泼尼龙抗炎治疗、雾化吸入解痉平喘等治疗。误吸后第1天复查胸部CT：双肺纹理紊乱，双肺多发斑片状、片状密度增高影。患者于ICU先后行3次纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗，最后一次见左右肺叶各段支气管内无明显异物、支气管黏膜充血水肿。患者逐步清醒，可简单配合指令动作，咳痰能力可，于转入后第3天拔除气管导管，接鼻导管吸氧5 L/min，撤机后患者呼吸平稳，SpO2维持在95%以上。患者病情平稳后转入呼吸科，继续给予全身抗炎、解痉平喘及抗凝等治疗及对症处理，观察连续3 d内无发热、胸闷喘憋、呼吸困难等症状，复查胸部CT：对比前片双肺多发斑片状、片状密度增高影较前明显减少，双肺呼吸音对称，无明显干湿啰音，于入院后第9天出院，随访无不适。
讨论围术期胃内容物误吸入肺是一种罕见但危及生命的严重并发症，可导致高达57%的死亡率［1］。误吸多发生在麻醉诱导、气管插管前和麻醉苏醒期。
术前禁食是降低反流风险的主要手段。2023版ASA禁食指南提出了不同食物禁食时间新标准：轻饮2 h，母乳4 h，配方奶、液体类乳制品6 h，淀粉类固体食物6 h，脂肪、油炸类及肉类不少于8 h［2］。司美格鲁肽是一种长效胰高血糖素样肽-1受体激动剂衍生药物，2021年获得美国药品监督管理局批准用于肥胖或超重患者的慢性体重管理［3-4］。该药物通过抑制胃蠕动和增强幽门部肌肉收缩延缓胃排空，并作用于中枢系统抑制食欲，减少能量摄入从而达到控制体重的目的。然而，关于司美格鲁肽对胃排空的影响尚无确切的数据。相关研究[5]表明，服用司美格鲁肽的患者即使在禁食18～20 h后，仍可能出现胃内容物增多和误吸的现象。Silveira等［6］研究表明，服用司美格鲁肽的患者即使在术前停药2周且禁食12 h，胃残余内容物增加的概率仍是对照组的5倍。由于研究证据不足，各指南对司美格鲁肽患者的术前处理尚未达成一致。美国胃肠病学协会建议限期手术患者术前1 d改进流质饮食而非停药，以降低误吸风险［7］。2024年麻醉科医师协会指南则建议，择期手术前至少应停药3周，但此时胃排空功能是否完全恢复正常尚无明确证据［8］。因此，对于应用司美格鲁肽的患者，术前评估不能以常规禁饮食标准评价，建议视作饱胃患者处理，术前通过超声对胃内容物的性质及含量进行评估，可采取额外的预防措施，如使用促胃动力学药物和术前胃肠减压等。鉴于2024年6月我国已正式批准司美格鲁肽用于减重，其广泛使用需引起临床医师及麻醉师的高度关注，对减少围术期误吸具有重要意义。
不同的麻醉诱导方式对误吸风险的影响各不相同，对于应用司美格鲁肽的患者，建议采用快速序贯诱导气管插管方式，最大限度地减少无保护气道的时间，可显著降低误吸风险。判断患者发生误吸时，应尽快将患者调整为头低脚高位，减少胃内容物进一步进入气道，同时将头偏向一侧，充分吸引后立即行气管插管，确保气道保护和有效通气。及早行支气管镜检查及肺泡灌洗清除气道异物是治疗的关键，同时早期强力抗炎、抗感染、解痉平喘等治疗也至关重要。
综上所述，对于使用司美格鲁肽的患者，术前评估可考虑视作饱餐患者，建议术前使用超声对胃内容物含量进行评估，可采取延长禁食时间、术前胃肠减压等预防措施。术中建议采用快速序贯诱导麻醉，以防止或减少反流误吸的发生。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.08.020
新青年麻醉AI评述
一例司美格鲁肽相关误吸事件的围术期医学再解析
一、气道峰压异常升高的本质：阻塞驱动，而非通气参数失当
气道峰压（Ppeak）是气道阻力（Raw）与肺泡平台压（Pplat）之和，其升高必须拆解归因：
本例Ppeak达38–40 cmH₂O，而支气管镜证实双侧支气管内大量食物残渣 → 提示Raw剧增为主因；
若Pplat同步升高（未测），才提示肺顺应性下降（肺水肿/萎陷）；
VT=380ml，按患者理想体重（IBW=50+2.3×[70.9−60]≈72.5 kg）计算，仅为5.2 ml/kg IBW，低于ARDSnet推荐的6 ml/kg IBW（435 ml），属偏保守设置，绝非“过度通气”。
✦ 临床决策逻辑链：
✦ 本例实践评价：
麻醉团队在Ppeak升高后未陷入“调参陷阱”，而是立即启动支气管镜探查并成功清除异物，SpO₂由危急值回升至95%，完美践行了“病因导向优先于参数导向”的现代呼吸支持原则。
二、糖皮质激素选择：无“优劣”，只有“适配”——回归病理阶段与血流动力学需求
✦ 根本共识重申：
吸入性肺损伤的基石治疗永远是三项不可替代措施：
① 气道清理（支气管镜取异物+灌洗）——本例已高效执行；
② 肺保护通气（清除阻塞后启动）——VT 6 ml/kg IBW + PEEP个体化；
③ 循环支持（维持器官灌注）——氢化可的松在此环节具独特价值。
✦ 激素使用终极结论：
“本例使用氢化可的松完全合理；若未来病情进展为顽固性ARDS，可考虑甲泼尼龙，但‘更优’之说缺乏高级别证据。”
三、司美格鲁肽停药策略：从“时间教条”转向“功能验证”
✦ 临床路径：
所有GLP-1RA使用者术前必须完成“胃功能三步评估”：
术前72 h停药（覆盖1个半衰期，降低血药浓度）；
术晨禁食≥16 h后行胃超声（剑突下纵切，测量空腹胃窦CSA）；
决策树：
– CSA ≤ 3.0 cm² → 可行RSI；
– CSA 3.1–3.5 cm² → 启用慢诱导+喉罩，备紧急气道；
– CSA ＞ 3.5 cm² → 推迟手术，重新评估。
✦ 本例根本教训：未执行胃超声，仅凭“禁食9 h”即诱导——这是可预防的系统性失效，而非个体操作失误。
四、“无声误吸”的归因校准：全麻共性，非依托咪酯特异性
所有静脉全麻诱导药物均通过GABA-A受体介导意识丧失，并同步抑制延髓孤束核对喉咽刺激的反应。差异仅在于：
依托咪酯：循环稳定，常用于心功能不全者；
丙泊酚：起效更快，但易致低血压；
咪达唑仑：抗焦虑强，但消除半衰期长。
误吸发生的决定性三要素是：
① 胃内容物存在（本例：司美格鲁肽致胃潴留）；
② 意识快速丧失（全麻共性，非某药特有）；
③ 气道防御反射消失（全麻必然结果）。
✦ 关键洞见：
依托咪酯在此事件中是中性载体，而非致病元凶。将其污名化将误导临床——真正该被质疑的是“为何对已知高风险患者未行胃功能评估”。
✦ 实践警示：
对GLP-1RA使用者，不应纠结于“选哪种药”，而应默认其为“饱胃”状态，强制启动胃超声+慢诱导预案。
五、酸碱与灌注状态的精准判读：拒绝标签化，坚持公式验证
1. 酸碱状态判定（使用急性呼吸性酸中毒代偿公式）：
实测PaCO₂ = 52.14 mmHg（↑，正常40±2）；
预期HCO₃⁻ = 24 + 0.1×(52.14−40) ≈ 25.2 mmol/L；
实测HCO₃⁻（由ABG计算）≈ 25.5 mmol/L → 完全代偿，非失代偿。
→ 结论：急性呼吸性酸中毒（主因：误吸后气道阻塞致CO₂潴留）。
2. 乳酸升高的多因素解读：
✦ 临床意义：
无需启动升压药或强心治疗，重点应放在解除气道阻塞、改善氧合、镇痛镇静降低代谢需求——本例处理完全正确。
六、整合性临床启示：构建“GLP-1RA使用者安全围术期生态”
本例的价值不在其复杂性，而在其典型性与可预防性。它暴露的是系统性短板，而非个体能力缺陷。我们提出三级改进框架：
一级预防：制度刚性化
电子病历强制嵌入“GLP-1RA筛查模块”：凡处方记录含司美格鲁肽/替尔泊肽者，预约麻醉前自动触发胃超声检查单；
手术排程系统设限：无胃超声报告者，系统禁止生成麻醉计划。
二级干预：流程标准化
发布《GLP-1RA使用者围术期管理路径图》：
✓ 术前72 h停药 → ✓ 术晨胃超声 → ✓ CSA分级对应麻醉方案 → ✓ 术后48 h内禁用阿片类（防胃肠麻痹叠加）。
三级赋能：教育场景化
开发VR模拟训练：让麻醉医师亲身体验“CSA=4.2 cm²时诱导的误吸风险”，比千言万语更深刻；
制作患者版动画《您的减肥针如何影响麻醉？》，提升医患共同决策质量。
本例最深刻的教训，不是“用了依托咪酯”，而是“忘了看胃”。
围术期医学的最高境界，是让高风险患者，从未进入高风险时刻。
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