NTSB最终调查：错误安装的电缆标签如何引发“Dali”号全船失电并导致巴尔的摩大桥坍塌？
美国国家运输安全委员会（NTSB）近日正式公布对“Dali”号集装箱船巴尔的摩撞桥事故的最终调查结果。调查明确显示，导致船舶在关键航段发生全船失电、完全失去推进和操舵能力的根源，是船厂建造阶段一枚安装错误的电缆标签套管。
这起事故不仅导致 Francis Scott Key 大桥主跨坍塌，更导致 6 名道路维护工人死亡，被认为是近年来全球最严重的船撞桥事件之一。
电缆标签套管安装错误：全船失电的根因指向一根信号线松脱
NTSB 的技术调查指出，“Dali”轮首次全船失电源于高压配电板一根标识为 Wire 1 的信号线失去电气连接。导线上的标签套管在建造阶段被安装过长，完全覆盖压接套（ferrule）的蓝色绝缘圈，使该导线无法完整插入 Terminal Block 381 的弹簧夹（spring-clamp）。结果，导线仅以极小的点接触维持连接，长期运行中的船体振动使其逐渐松动，并最终在航行中完全脱离。
这一导线松脱触发相关高压断路器跳闸，导致向低压母排供电中断，船舶立即进入第一次全船失电状态。照明、舵机泵、主机冷却水泵等关键系统全部停止，推进与操舵系统也瞬间失效。
NTSB 主席 Homendy 将调查难度形容为“在埃菲尔铁塔中寻找一颗松动螺栓”，凸显了这一隐藏性缺陷的复杂性。
二次全船失电：冲洗泵代替燃油服务泵成为严重放大因素
虽然第一次全船失电由信号线松脱引发，但事故严重程度因船员对发电机燃油系统的错误操作而被进一步放大。
NTSB 指出，船员长期将用于燃油管路维护的“冲洗泵”（flushing pump）作为主发电机的燃油服务泵。该泵既无冗余也无自动重启能力，当第一次全船失电发生后，冲洗泵无法重新供油，导致正在运行的发电机燃油压力迅速下降，从而触发第二次全船失电。
建造该轮的船厂现代重工在声明中强调，这一操作“不符合船级社规则”，并认为这是导致船员无法恢复供电的关键因素。然而 NTSB 最终认定，虽然该问题不是事故直接原因，但确实是放大全船失电影响的重要系统性弱点。
与大桥距离过近：船员反应及时，却已无法避免撞击
官方调查显示，第一次全船失电发生时，“Dali”号距离大桥仅约三个船长，时间窗口极其有限。引航员和驾驶团队立即尝试恢复主机和操舵，并在首分钟内向岸基紧急报告，请求封桥避险。
马里兰交通管理局（MDTA）迅速行动，在撞击前 48 秒成功清空桥面车流，避免桥上车辆发生更大伤亡。但由于推进和舵机完全失效，船舶在如此短距离内已无法重新获得操控能力，最终以巨大动能撞击 17 号主墩。
桥上正在施工的维护工人与检查员未得到及时撤离指示，其中 6 人不幸遇难。
设施脆弱性被彻底暴露：大桥从未按现代船撞标准评估
此外，NTSB 指出，1977 年建成的 Francis Scott Key大桥并未按照现代大型船舶时代的要求进行防船撞设计。根据 AASHTO《船撞设计规范》，若在事故前进行脆弱性评估，大桥的“年坍塌概率”将达到正常阈值的 30 倍。然而负责机构从未开展相关分析，也缺乏护舷体系或自动化封桥系统。
此次事故后，美国多个州已被要求重新评估其跨水道桥梁在现代大型船舶交通中的风险，并制定风险缓解和结构加固策略。
电气检查缺乏可执行性：数千条导线无法依靠人工排查
NTSB 指出，尽管船管公司要求船员进行例行电压检查，但并未提供检查端子台内部数千条信号线的具体指导。在庞大而复杂的配电系统中，人工逐线检查几乎不可行，也容易出现漏检。
调查人员强调，如果在维护中采用红外热成像技术，则完全有可能在事故前识别信号线与端子之间的接触不良点。但 Synergy Marine 的预防性维护体系中并未配置该方法，使隐患长期未被发现。
VDR 与安全管理体系存在明显不足：行业标准需全面升级
NTSB 对“Dali”号航行数据记录仪（VDR）的使用也提出了严厉批评。由于录音系统为单声道，多个麦克风信号被混合，导致关键指令无法辨识。同时，在全船失电期间，大量航行和机舱参数没有被记录，连机舱与驾驶台之间的通话内容也无法复原。
NTSB 认为，这些问题反映出当前 IMO 与 IEC 的 VDR 标准已明显落后于现代大型船舶事故调查需求。同时，ISM Code 也缺乏航空业常用的“政策、风险管理、保证、推广”四要素，因此建议美国海岸警卫队推动 IMO 对相关标准与规则进行全面升级。
船厂、船管与船级社回应：责任划分与系统性讨论仍将继续
HD Hyundai Heavy 强调交船时船舶完全符合规范，将长期维护责任归于船东与船管公司；Synergy Marine 表示将全面审查所有调查结果；ClassNK 则承诺向行业发布端子标签安装风险的技术警示。
然而，从行业视角来看，此次事故并非单一责任问题，而是造船、船管、监管与基础设施共同存在的系统性脆弱所导致。
NTSB 发布 18 项安全建议：从造船、电气维护到桥梁体系全面覆盖
NTSB还发布了十八项安全建议，涉及船厂、船级社、船管公司、联邦机构与桥梁管理方，包括：
要求船厂修订标签安装流程并通知所有相关船东；
要求船管公司将红外热成像纳入例行维护并禁止不当使用燃油系统设备；
要求船级社完善电气端子检查标准并向行业发布警示；
要求美国多个州桥梁管理机构部署自动化交通预警系统；
建议 IMO / IEC 全面升级 ISM Code 与 VDR 标准。
这些建议覆盖了从船舶电气设计、日常维护、船东管理体系到国家基础设施安全的完整链条，充分揭示事故所具有的系统性特点。
从“一根线”到“一座桥”，这是对整个行业的警钟
“Dali”号事故清楚揭示出现代大型船舶系统与关键基础设施之间存在的深层脆弱性。一枚建造阶段的标签套管、一次不当维护操作、一座未按现代标准设计的桥梁，在同一条链条中叠加，最终酿成严重的人命损失与系统性灾难。
正如 NTSB 主席 Homendy 所指出：
“这起事故本可以被避免。”
而避免下一起类似事故，将需要整个航运产业链与港航基础设施体系共同提高警觉并付诸行动。
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