一、案例简介
2025年10月10日，潍坊市医保中心正式启用门诊慢特病备案认定智能体，辅助门诊慢特病认定业务，这标志着医保经办服务迈入“智能协同治理”新阶段。该智能体深度依托山东省一体化大数据应用体系的网络及大模型资源支撑，创新融合OCR（光学字符识别）技术的图像语义解析能力与NLP（自然语言处理）技术的文本逻辑推理能力，构建起覆盖门诊慢特病备案业务“材料采集-信息提取-规则校验-结论生成”的全链路智能审核闭环。
通过技术赋能，该智能体成功推动医保服务从传统“人工逐件核验”模式向“智能辅助决策+人工复核把关”的现代化经办模式转型，有效破解门诊慢特病认定业务两大问题。一是突破人工效率瓶颈。传统人工审核需对病历、检验报告等材料进行逐页查阅、信息比对，审核周期较长，且高度依赖经办人员的业务能力。智能体通过自动化流程重建，将审核周期压缩至分钟级，大幅提升业务办结速度。二是解决标准统一难题。人工审核易受审核人员专业经验、主观判断差异影响，存在“同病种不同认定结果”的“同案不同判”现象，既破坏医保基金分配的公平性，又增加参保人争议、申诉的风险。智能体基于标准化政策规则库与算法模型，实现审核逻辑的统一，确保认定结果合规性与一致性。
二、功能特点
门诊慢性病备案智能认定体，功能高度集成，具备多项优势。
一是多系统协同联动。通过接口对接电子档案管理系统，实现业务材料的自动获取与全量归集；通过对接OCR小模型，实现医疗文书中诊断结论、检验指标、医院等级等关键信息的提取；联动NLP大模型，基于预设业务规则实现政策条款与材料信息的智能匹配，形成完整审核链路。
二是低成本系统改造。医保业务经办系统对接智能认定服务时，仅需传入唯一业务标识（业务号）即可触发智能审核流程并获取认定结论，无需对现有系统架构进行大规模改造，极大缩短改造周期，实现智能认定功能与业务经办的快速衔接。
三是简易化经办操作。遵循医保经办人员原有操作习惯，无需额外增加信息录入环节，经办人员仅需在业务流程中点击“智能审核”按钮，即可实时获取包含审核结果、关键依据的智能报告，极大降低培训成本，确保业务平稳办结。
三、应用成效
目前已实现40个门诊慢特病病种的智能认定，占比达到已有门诊慢特病病种的47%，取得良好效果，尤其是在以下三个方面，成效更为显著。
一是审核效率指数级提升。依托智能体实现业务材料“分钟级预审”，单日最高处理量可达人工审核峰值的10倍以上，有效化解医保经办高峰期的业务积压问题，保障参保人及时享受门诊慢特病医保待遇，极大提升群众满意度。
二是审核标准全市统一。以国家及山东省医保门诊慢特病认定政策文本为基础，建立训练数据集，通过多轮模型优化，确保审核过程严格遵循“病种诊断依据匹配度、就诊医院等级合规性”等核心规则，消除人工主观偏差，认定准确率稳定在90%以上，医保基金使用合规性得到有力保障。
三是经办成本最优配置。由审核智能体承担80%以上的简单重复审核工作（如材料完整性校验、基础信息比对），将医保经办人员从低效重复劳动中解放，使其聚焦于政策解读、疑难案例研判、参保人个性化服务等更高价值工作，人力资源配置效率大幅度提升。
四、创新亮点
门诊慢特病备案智能认定智能体的核心创新在于“深度技术融合”与“精准模型适配”，极大提升医疗文本领域的专业化智能决策能力。
亮点一：OCR小模型的专业化优化。针对医疗文书（手写病历、打印报告）的字体多样性、术语专业性、排版复杂性特点，对OCR模型进行专项训练，优化字符识别算法与语义纠错逻辑，实现诊断结论、检验指标等关键信息的提取准确率超90%，确保关键信息的准确性。
亮点二：NLP大模型的规则化落地。建立动态更新的门诊慢特病认定规则库，将医保政策条款拆解为可计算的逻辑规则，利用NLP大模型的上下文关联分析、多条件逻辑推理能力，实现政策规则与材料信息的自动匹配，确保审核逻辑的严谨性与政策落地的一致性。
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 张雯卿
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