（人民日报健康客户端记者 王振雅、王艾冰、谭琪欣）首版商保创新药目录的发布，不是终点，而是新的起点。那些谈判桌上的博弈与妥协，那些深夜里的核算与争论，最终都指向一个简单的目标：让好药触手可及。未来，如何让这份目录走得更远、覆盖更广，依然需要各方继续携手探索。
一份药品目录的演变，背后是中国医疗支付体系从单一支柱到多层次生态的静默变革。
12月7日，首版《商业健康保险创新药品目录》正式发布，19种高值创新药成功入选，给望药兴叹的患者带来新希望。国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，“从筹备到发布，从最初141份申报信息层层筛选，前后历时1年时间。”
这一目录的诞生，背后有着怎样的故事？又将如何影响未来？人民日报健康客户端记者采访了药品企业、医保专家、患者代表和保险公司，试图探寻答案。
12月9日，2025国家医保目录解读会现场。牛宏超 摄
酝酿：
“天价药”要变成“可及药”
“120万一针的CAR-T疗法，曾经是我想都不敢想的奢望。”面对高昂的药费，淋巴瘤患者李先（化名）说，对于他们这个群体而言，每年都在等着医保目录谈判结果，“有药用不起”的无奈已经持续了三四年。
医保基金并非“无限池”，总有一些高端药品和服务的需求无法被满足。商保创新药目录的制度破冰，则让患者重燃生命的希望。
2000年5月25日，原劳动和社会保障部发布首版《国家基本医疗保险药品目录》，基本医保目录的目的就是，用有限的基金保障最基本的用药需求。如今26年过去，广大患者对医保的需求与期望已发生改变。
“CAR-T细胞疗法、基因疗法、新型抗体药物等层出不穷，它们疗效显著，广大患者希望通过医保降低医疗费用。”对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁告诉记者，但这些高值创新药，年治疗费用动辄数十万、上百万甚至几百万元，纳入基本医保，会产生巨大的“挤出效应”，挤占常见病、多发病的基金资源，引发公平性质疑。
从医保支付角度看，普惠、效率、多元化需求三者存在无法覆盖的“三角盲区”，即在“保基本”的原则下，无法兼顾各种多元化服务需求。医保在没有增加保费等更多资金运作下，不可能同时兼顾低价格，高质量和便利性。正是在医保的“不可能三角”、创新药的支付困境和商保的成长烦恼三重压力下，首版商保目录应运而生。
2024年12月14日，全国医疗保障工作会议首次官方提出“研究探索形成丙类药品目录”。一个月后，国家医保局明确，2025年将发布第一版丙类药品目录。2025年3月5日，李强总理在政府工作报告中提出“健全药品价格形成机制，制定创新药目录，支持创新药发展”。7月1日，国家医保局、国家卫生健康委发布《支持创新药高质量发展的若干措施》明确，“增设商业健康保险创新药品目录”。至此，“商保创新药目录”成为官方表述，让“天价药”变成可及药，一份目录被患者、企业以及医院等多方寄予厚望。
以肝癌创新药伊匹木单抗为例，中国科学院院士、复旦大学附属中山医院名誉院长樊嘉教授表示：“伊匹木单抗入选商保创新药目录，将提高创新治疗的可及性，有望助力中国肝细胞癌临床整体疗效的提升。”
“从那一天起，让CAR-T药物纳基奥仑赛注射液进入商保创新药目录，就成为公司的头等大事。”合源生物科技股份有限公司首席执行官吕璐璐说。就在那一天，创新药企业合源生物迅速组建了一个包括医学、商务、财务、专利等诸多部门的商保目录专项小组，随时跟踪、分析政策的走向。
回溯整个过程，黄心宇说，“从丙类目录到商保创新药目录，不只是一个名称的变化，目录从设计逻辑到功能定位均经历了重大调整。”
谈判：
没有“灵魂砍价”，更多的是协商
11月2日，“国谈”第四日，创新药目录企业代表排队进场。经济观察报 张玲 摄
今年基本医保目录与商业创新药目录是同时进行的，历时1年的时间。黄心宇介绍，首次进行的商保创新药协商，共收到申报信息141份，最终121种药品通过形式审查，经过严格的专家评审论证，仅有24个创新药参与商保目录价格协商，最终19个药品成功纳入。
商保创新药目录专门增加了商保复评环节，临床、药学、医保等专家开展联合评审之后的结果，需要再提交给商保专家组进行复审。“商保专家组认为某些药品不适合纳入，他们将予以否决。”黄心宇表示。
对此，孙洁深有感触，她参与的是商业创新药目录第一轮专家评审，也就是从55款药物筛选进24款药物的阶段。在这个过程中，孙洁等专家关注点是，“疗效是否显著、创新水平如何，以及患者受益多大。此外，惠民保已纳入的创新药将优先被推荐。”
吕璐璐告诉记者，正式协商的30多分钟，仿佛就像人生的又一场大考。“虽然不像基本目录谈判那样有信封价的压力，但在协商现场还是有些紧张的，所说的每句话我都反复练习了。”她告诉记者。“所幸最后成功了！”
本次商保目录谈判与以往不同的是，没有“灵魂砍价”更多的是协商。某保险精算专家刘利（化名），全程参与了目录的谈判工作。他的公文包里，至今还装着一本厚厚的笔记本，上面记满了每一场谈判的细节、每一款药物的成本数据。“我们的核心目标，是用有限的保险资金，覆盖更多有需要的患者，同时还要保证保险产品能持续运营。”
最让刘利难忘的，是与某药物企业的谈判。“一开始，双方的分歧很大。”为了打破僵局，他的团队改变了谈判策略，和企业一起测算“最优价格区间”：既要让患者能用上药，也要保证企业有合理利润，还要让保险产品不会因为过高的赔付率而退市。
价格协商谈判共有两轮。首轮沟通聚焦于产品价值与保险逻辑，第二轮则侧重于价格预期与保障责任的协同校准，最终形成协商价格。中国药科大学医药价格研究中心主任、教授路云透露，“药品挂网价格不变，以折扣的方式呈现。”
双方协商的过程，在孙洁看来，是保险公司对创新药“行业偏好”的坚守。她告诉记者，可治愈药物更受保司欢迎。
中关村长策产业发展战略研究院研究员姚晋认为，商保目录的出现，远不只是一份药品清单。它像一块投入湖面的巨石，涟漪将波及整个“医-药-险”生态链。
探索：
将一纸目录变为保险产品
首版商保创新药目录的发布，不是终点，而是新的起点，指向一个简单的目标：让好药触手可及。
为推动新版国家医保药品目录及商保创新药目录落地工作，加速相关药品入院应用。12月18日，上海市医保局招标采购事务所发布的《关于开展新增国谈药、商保创新药信息线上推介的通知》提出，开展新增国谈药、商保创新药信息线上推介。
如何让一纸目录变为商保产品，还有很多挑战。
孙洁介绍，面对高值创新药报销，商保公司的现行做法依赖“负面清单+事后审核”，商保公司风控手段单一，缺少基于循证证据的正面指引，造成拒赔率高、投诉率高、续保率低。2024年行业数据显示，高值创新药赔案平均结案周期42天，拒赔率18%，显著高于一般住院案件（7天、5%）。
从2024年各大商保企业理赔报告看，医疗险的总体理赔金额在险企理赔支出占比较大，从个案来看呈现显著的“高频低额”特征。从件均赔付金额来看，全部38家险企的医疗理赔件均金额均未突破1万元，行业中位数仅为1850元。而高值创新药的赔付案，则成功理赔的寥寥无几。
保险公司如何设计产品，还需要很多测算工作，而这也是商保目录落地的重要环节。
某保险代理有限公司总经理张远（化名）表示，当前保险公司参与创新药保障的主要障碍在于，数据壁垒导致精算难度大、药品费用高昂带来的赔付风险控制难，以及药品供应、处方审核等专业化服务链条的建设能力不足。
某保险公司负责人透露，目前商保创新药目录虽已公布，但如何设计保险产品，哪些药物患者不是终身服药，哪些药品保司能承担赔付，还需要进行一系列核算。
某头部健康险公司内部人士介绍，“健康险公司的产品以重疾险和长期医疗险为主，近年受重疾定义切换带来的需求透支、重疾发生率上升与预定利率多次下调导致的费率上行影响，新单承压。而保险公司的健康险聚焦一年期短期医疗险。面对高值创新药产品，类似重疾险甚至比重疾险赔付压力都大，大的保险公司在各方面还需要政策支持。”
此外，精准的保险定价依赖于详实的数据，包括：特定药品的潜在患者数量、疾病发生率、平均治疗周期、用药依从性以及真实的疗效评估指标。这些关键数据目前主要掌握在药企（临床试验数据）和医院（真实世界数据）手中。某产险相关负责人担忧，“如果保险公司需要逐一向18家药企“索要”这些核心数据，其真实性、完整性和标准化都将面临巨大挑战，从而严重影响精算模型的准确性和产品的可持续性。”
落地：
多方发力让好药可及
未来，如何让这份目录走得更远、覆盖更广，依然需要各方继续携手探索。首先就是需要国家医保局与国家金融监管总局的协同推进，构建“医保定框架、商保做补充、监管防风险”的可持续医疗保障新生态。
姚晋分析，国家医保局通过发布商保目录，为市场力量划出了明确的“补充”赛道，引导多层次社会保障体系发展。国家金融监管总局须通过“报行合一”等严监管措施，整治保险销售乱象，遏制恶性竞争。未来，该局发布政策引导行业开发长期医疗险、护理险等产品，填补保障空白，并推动与医保的数据共享，为商保产品的精准定价打下基础。
多位保险公司负责人建议，行业应共同推动建立多方参与的数据共享平台以支持精准定价，积极探索再保险、政府风险共担等机制来分散风险，并加强与药企、医疗服务机构的深度合作，共同构建“保险+医疗+医药”的闭环生态，确保惠民政策能够真正落到实处。
为了让纳入商保目录药物降低进院门槛。黄心宇介绍，国家医保局向医疗机构发放了“三除外”原则：不计基本医保自费率考核、不纳入集采可替代品种监测、不列入按病种付费范围。
孙洁建议，专业健康险公司不仅是高值创新药的战略购买者、支付方，还需要成为高值创新药用药指南和临床路径的编制者，切实提升目录药品可及性与可负担性。优先在肿瘤、罕见病、自身免疫病等创新药密集领域，制定商保专属用药路径，如CAR-T、ADC药物、PD-1联合疗法等，实现单病种试点突破。
值得注意的是，首版商保目录的出现并未被孤立看待，而是“商保探路、医保接力”的长期框架中的关键一环。正如国泰海通证券研究所副所长余文心在2025创新药高质量发展大会上所提到的，“随着基本医保保基本、商保促创新的多层次的支付格局逐渐成熟，让创新药在上市初期就能够通过商保去探索价值定价，而后再通过基本医保的谈判实现广泛可及，从而打通一个良性的价格价值的实现路径。”
业内期待，这种“商保探路、医保接力”的多层次支付格局能尽快成熟，为创新药构建一条清晰、可持续的市场化路径。余文心认为，凭借中国市场的规模，完全有能力支撑起销售额数十亿乃至百亿的“重磅炸弹”药物，但前提是支付体系能对真正具有突破性临床价值的“大药”，给予充分的价格认可与保护，从而激励“耐心资本”长期陪伴。
眼下，首版商保目录还只是份“英雄帖”，尚待保险公司推出相应产品、将药品纳入保障范围。很多保险公司已走在了链接“医保+商保”的探索之路。商业创新药目录不仅是一个关于“一份药品清单”的故事，它关乎我们每个人未来生病时，手中有多少选择，背后有多少依靠。
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