上海闵行赞豪贸易有限公司“2024.3.14” 物体打击死亡事故调查报告
闵应急事故报〔2024〕1121号
2024年3月14日17时50分许，闵行区龙吴路3000号4号门03区域上海赞豪贸易有限公司水泥充装作业现场发生一起物体打击死亡事故，造成一人死亡。
经调查认定，上海闵行赞豪贸易有限公司“2024.3.14”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故涉及单位基本情况
1.业主单位
上海市纺织运输有限公司，注册地：上海市杨浦区宁武路78号；法定代表人：俞某林；公司类型：其他有限责任公司。该公司于1989年10月9日成立，经营范围包括货物运输、自由房屋租赁等。
2.承租单位
上海赞豪贸易有限公司，注册地：上海市嘉定区沪宜公路1185号1幢1层J4776室；法定代表人：严某兵；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2005年12月20日成立，经营范围包括水泥制品销售、货物运输等。
（二）合同签订情况
2023年6月30日，上海市纺织运输有限公司与上海赞豪贸易有限公司签订《场地租赁合同》和《安全生产（治安）管理协议书》。根据合同约定，上海市纺织运输有限公司将该公司自有产权的闵行区龙吴路3000号4号门03区域出租给上海赞豪贸易有限公司作堆场使用；根据协议约定，明确双方安全责任和义务。合同、协议期限自2023年7月1日起至2024年6月30日止。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故经过
2024年3月14日17时许，上海赞豪贸易有限公司现场管理人员陈某品根据公司工作安排带领普工罗某强在该公司堆场（位于闵行区龙吴路3000号4号门03区域）内进行水泥充装作业。作业期间，罗某强使用水泥罐车（属该公司总经理严某兵个人产权，无牌）输送软管（输送高压空气）对放置于该水泥罐车旁的水泥筒仓进行水泥充装。陈某品（当时未佩戴安全帽）站于水泥筒仓旁（靠近输送软管）进行现场管理。17时50分许，正站在水泥罐车车头处观察压力装置的罗某强听到输送软管发出爆裂声，即跑过去查看，发现陈某品已仰面倒在地面，头部出血。
（二）应急处置及评估情况
上海赞豪贸易有限公司普工罗某强发现该情况后即大声呼救，闻声赶来的上海赞豪贸易有限公司总经理严某兵即拨打120和110。120到达后将陈送往上海市闵行区中心进行抢救，后陈经抢救无效死亡。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，未发生次生灾害。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）死亡人员情况
陈某品，男，55岁，四川凉山彝族自治州人。根据上海市闵行区中心医院出具的居民死亡医学证明书，陈某品死亡原因系重度颅脑损伤、颅底骨折。
（二）直接经济损失情况
事故造成直接经济损失约为人民币93万元。
四、事故现场勘查情况
经现场勘查，事故现场位于闵行区龙吴路3000号4号门03区域。现场有一辆无牌水泥罐车，该罐车接有一输送软管（软管长约7.5米，直径0.2米，橡胶制），该输送软管距罐车接口端1.2米处断裂，断裂口呈新撕裂痕迹。现场无视频监控。
五、事故原因及存在的问题
（一）事故原因及相关情况分析
经调查认定，事故的直接原因为上海赞豪贸易有限公司违反与业主方的合同约定在事发堆场内进行水泥充装，且该公司现场管理人员陈某品在未采取安全防护措施的情况下违规进入作业区域，作业现场的输送软管爆裂后管内高压空气冲击到陈某品致其倒地，陈头部撞击到地面受伤。具体分析如下：
1.根据上海赞豪贸易有限公司与上海市纺织运输有限公司签订的《场地租赁合同》，上海赞豪贸易有限公司租赁的场地仅做堆场使用，承租方不得改变其所租赁场地的使用用途。经调查，上海赞豪贸易有限公司违约在租赁场地进行水泥充装作业。
2.根据上海赞豪贸易有限公司事发当日水泥充装的作业安排，作业时罗某强负责在水泥罐车车头旁操作充装压力装置，陈某品负责作业现场安全管理，两人站位均应在充装作业区外。
3.根据上海赞豪贸易有限公司对水泥充装作业制定的《水泥充装作业安全操作规程》“作业区必须无人才可以进行装料作业”。事发时，陈某品违反该规程进入水泥充装作业区内（站立于水泥筒仓旁靠近输送软管处）。
4.根据上海赞豪贸易有限公司安全管理规定，事发堆场现场工作人员必须佩戴安全帽。经调查，陈某品进入事发堆场进行工作时，未佩戴安全帽。
5.经调查，涉事的水泥罐车系上海赞豪贸易有限公司总经理严某兵于2023年4月1日购买，属其个人产权。该车于2013年10月上牌，年审有效期至2023年10月31日，事发时该车逾期未年检。上海赞豪贸易有限公司未对该罐车进行日常保养、维修，未发现该车气压控制表已失效，输送软管老化等问题。
（二）暴露出的主要问题
1.上海赞豪贸易有限公司未落实安全生产主体责任。未对作业人员进行有效的安全教育和安全技术交底，未督促作业人员严格遵守公司制定的水泥充装作业安全操作规程；公司安全生产投入不足，设施设备维护、保养不到位；违反与业主方的合同约定在事发堆场内进行水泥充装作业。主要负责人履职不到位。对公司内设施设备安全检查、维护工作不到位；未保证本单位安全生产投入的有效实施，未及时消除生产安全事故隐患。
2.上海市纺织运输有限公司未对承租单位安全生产工作进行统一协调、管理，在对承租单位进行日常安全检查中已发现上海赞豪贸易有限公司违反双方合同约定在堆场进行水泥充装作业的行为，但未进行有效制止。
六、对有关责任人员及单位的处理建议
（一）不予追究责任
陈某品，男，上海赞豪贸易有限公司现场管理人员，其工作期间在未采取安全防护措施的情况下违规进入水泥充装作业区域，导致事故发生。对本起事故发生负有责任。
鉴于其在本起事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）给予行政处罚
1.对个人行政处罚：严某兵，男，55岁，安徽六安人，上海赞豪贸易有限公司总经理，对公司内设施设备安全检查、维护工作不到位；未保证本单位安全生产投入的有效实施，未及时消除生产安全事故隐患。对本起事故发生负有责任。
建议区应急局对其予以行政处罚。
2.对单位行政处罚：（1）上海赞豪贸易有限公司未对作业人员进行有效的安全教育和安全技术交底，未督促作业人员严格遵守公司制定的水泥充装作业安全操作规程，安全生产投入不足，设施设备维护、保养不到位。对本起事故发生负有责任。（2）上海市纺织运输有限公司，未对承租单位安全生产工作进行统一协调、管理，在对承租单位进行日常安全检查中已发现上海赞豪贸易有限公司违反《场地租赁合同》约定，擅自进行水泥充装作业的行为，但未进行有效制止。对本起事故发生负有责任。
建议区应急局分别对上海赞豪贸易有限公司、上海市纺织运输有限公司予以行政处罚。
七、事故防范措施和整改措施
（一）上海赞豪贸易有限公司要认真吸取事故教训，严格遵守安全生产相关法律法规，建立有效的安全管理制度，落实作业现场安全管理，加强对作业人员的安全生产教育和培训，加大安全生产投入，提高各项设施设备的安全性。
（二）上海市纺织运输有限公司要认真履行安全生产主体责任，加强对承租单位安全生产工作的管理，积极开展作业现场事故隐患排查治理工作，及时消除事故隐患。
上海闵行赞豪贸易有限公司“2024.3.14” 物体打击死亡事故调查组
2024年4月26日
（信息来源：上海市闵行区应急管理局）
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