近日，深圳福田政府在线公布了《沙头中洲滨海华府三期主体工程“1·5”一般其他伤害事故调查报告》。2024年1月5日，位于福田区沙头街道上沙社区中洲滨海华府三期主体工程T5片区A单元B2栋3楼平台发生一起其他伤害事故，造成1人受伤。
经调查认定，此事故是一起因现场施工人员安全意识淡薄，未对现场的作业环境进行作业风险辨识违章冒险作业，施工单位作业现场安全管理不到位导致的生产安全责任事故。
项目基本情况：
项目名称：中洲滨海华府三期主体工程
建设单位（甲方）：深圳市汇海置业有限公司
总包单位：中航建筑工程有限公司
监理单位：深圳市九州建设技术股份有限公司
劳务分包单位：深圳市润邗建筑劳务有限公司
事故发生经过：
2024年1月5日8时50分许，混凝土布料机通过塔吊吊运至B2栋3楼平台上方，建筑起重司索信号工彭某香指挥塔吊司机第一次将混凝土布料机进料口一端放置在B2栋3楼平台高度约1米的临边钢管护栏上，混凝土布料机另一端弯折处压在水泥矮墙（女儿墙）上。内含混凝土的混凝土布料机放置在高度1米的临边钢管护栏上时，建筑起重司索信号工彭某香已经发现临边钢管护栏明显支撑不住，遂对混凝土布料机摆放现场进行风险评估后，提出二次起吊选择能够保证混凝土布料机平稳放置的位置摆放。
此时领班班长吴某华为了给后续更换混凝土布料机泵管的工人留下作业空间，执意将混凝土布料机进出料口端放在临边钢管护栏上，期间仅在弯折处混凝土矮墙上垫了6块木板（每块木板0.05米厚，共0.3米左右）进行了简单加固。
二次下放时，位于混凝土布料机进料口一端的临边钢管护栏被压弯0.2米，在距离地面约0.8米处形成静止状态。吴某华认为不会再下沉，让彭某香、黎某全、李某军三人把塔吊与布料机固定的钢丝绳解开，随后建筑起重司索信号工彭某香离开，塔吊作业结束。
9时45分许，吴某华安排黎某全、李某军和岩某对混凝土布料机进行更换泵管维修作业。黎某全、李某军在混凝土弯折处两边拆螺丝，岩某（伤者）看见混凝土布料机进出料口与泵管连接处有几颗大螺丝，想先拧下这几颗大螺丝，于是拿着活口扳手弯腰进入混凝土布料机进出料口与临边钢管护栏形成的0.8米的空间。
岩某在1分钟内在完成了螺帽尺寸测量，在准备离开混凝土布料机进出料口与临边钢管护栏形成的0.8米的空间时，混凝土布料机因自身重量将仅有0.8米高的临边钢管护栏再次下压0.3米，并直接砸到岩某的背上。下方水泥矮墙阻止了混凝土布料机的继续下落。
岩某受伤惨叫，并利用剩下可以活动的0.5米的狭小空间，匍匐爬出。站在弯折处拆除两边的螺丝的黎某全、李某军听到岩某的惨叫后跑过来，岩某掏出手机让李某军帮忙拨打110，并让110一并通知120到现场，然后岩某打电话给自己妻子后昏迷。黎某全立刻通知吴某华，3分钟后吴某华赶到现场，10分钟后沙头派出所民警到达现场。
10时35分，救护车到达中洲滨海华府三期主体工程工地，现场利用塔吊料斗将伤者岩某吊到地面，然后用担架抬上救护车送往中山大学附属第八医院救治。
伤者岩某住院治疗期间加上出院建议休息日61个工作日，按照《企业职工伤害事故分类》GB6441-86第4.1：轻伤是指损失工作日低于105天的失能伤害。据此，判定岩某为轻伤。关注网易号@安全小喇叭了解更多建筑安全资讯。
事故直接原因分析：
（1）人的不安全行为。伤者岩某安全意识淡薄，未对现场的作业环境进行危险有害因素辨识。在发现混凝土布料机已经压弯临边钢管护栏0.2米的情况下，仍然进入混凝土布料机下方的狭小空间作业。
（2）物的不安全状态。混凝土布料机属于重物（钢结构内含凝固混凝土），放置混凝土布料机的两个支撑点强度不足。混凝土布料机进料口端在压塌临时钢管护栏0.2米进入静止状态，后因混凝土布料机自重和支撑点支撑强度不足再次发生0.3米垂直位移。
事故间接原因分析：
（1）劳务分包单位。未严格依法履行安全生产主体责任，安全隐患排查不到位。安全管理人员对项目安全管理不到位，未制止冒险作业、违反操作规程的行为。
（2）现场负责人吴某华。安全管理不到位，未对施工作业现场的安全风险进行辨识，未对作业人员进行技术交底和安全事项告知，未能及时发现并消除施工现场安全隐患，未能及时制止作业人员危险作业行为。
事故有关责任人员/单位处理建议：
（1）润邗劳务，未全面落实安全生产主体责任，未采取有效措施，未及时发现并消除引发此事故的安全隐患；对作业人员的安全技术交底不到位；未教育和督促作业人员严格按照操作规程和施工程序作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第二款的规定，对此次事故的发生负有管理责任。
建议：鉴于该单位在事故发生后及时组织抢救，积极配合伤者救治，且伤者伤害程度为轻伤，根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定，“造成1人至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议对该单位不予事故罚款处罚，由行业主管部门区住房建设局对其上述违法行为依法查处。
（2）杨某春。润邗劳务主要负责人，生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，未落实全员安全生产制，未督促本单位相关人员及时消除生产安全隐患，对本起事故的发生负有领导管理责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，建议由福田区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定予以行政处罚。
（3）吴某华。润邗劳务员工，中洲滨海华府三期主体工程工地B2栋混凝土领班，负责打混凝土、浇砼。负责直接安排包括伤者在内的具体工作，且作为现场作业的负责人，未对放置布料机的防护栏和临时垫板的支撑强度进行准确的风险评估和辨识。在临时支撑设施有明显的压弯的情况下，加装临时木方支撑后，个人觉得布料机放稳了，并在未持有《建筑特种作业操作证》证书的情形下指挥建筑起重司索信号工进行塔吊吊装作业。在作业完成后未在现场全程监督作业，未及时制止作业人员的违章冒险作业，对本次事故的发生负有领导管理责任。鉴于伤者伤害程度为轻伤，建议对其不予行政处罚。其在工程施工中存在的问题，由润邗劳务根据公司规定做出内部处理并将处理结果报事故调查组。
来源：福田区应急管理局
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