来源 | 医脉通肾内频道
腹膜透析相关性腹膜炎仍是肾衰竭患者面临的重要临床挑战，其致病菌多来源于皮肤或肠道微生物。放线菌（如诺卡菌）在环境中的检出相对少见。链霉菌属是一种丝状革兰阳性土壤细菌，以产生抗生素而闻名，但作为人类病原体极为罕见。
近期，泰国朱拉隆功大学医学院肾脏病科团队报道了一例因腹膜透析液过期导致的橄榄绿链霉菌腹膜炎。该病例揭示了非典型腹膜炎诊断中的主要挑战，包括传统微生物学方法的局限性及分子诊断的关键作用。同时，该病例强调了过期腹膜透析耗材的潜在风险，提示应加强患者层面的核查环节与供应链安全保障，以预防类似事件的发生。该病例报告发表于《Kidney 360》，医脉通特此整理，以飨读者。
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病例介绍
主诉
患者43岁，僧人，因不明原因肾衰竭接受自动化腹膜透析治疗7个月（每夜交换4次，每次2L）。2025年7月24日，因弥漫性腹痛及腹膜透析流出液浑浊就诊。患者报告，最近一次换液时使用了一袋过期的透析液，该次操作由其在寺院内独立完成。该透析液已过期5–7个月，存放于无空调、间歇性阳光照射的储物室内，室温条件下保存。透析液耗材约在6个月前通过其他中心捐赠获得；到货时多个包装箱已损坏，且库存管理未遵循先进先出原则。患者入院2周后，对其余库存耗材进行了检查。 透析换液操作在一间兼作睡眠区的多用途房间内进行，透析材料放置在地板上，没有专门的准备区域或手卫生设施。
既往史
患者既往无腹膜炎病史。曾因活动性肺结核、慢性丙型肝炎、高血压及阵发性房性心动过速接受治疗。此次就诊前8个月，因耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致反复感染，曾接受动静脉人工血管切除术，术后予以静脉万古霉素（每3天500 mg）联合利奈唑胺（每12小时600 mg）治疗1个月。既往无链霉菌感染证据。
入院检查
患者入院时无发热，血流动力学稳定，表现为轻度弥漫性腹部压痛，导管出口处清洁。腹膜透析流出液检查显示白细胞增多，达1709个/mm³（中性粒细胞占73%）。经验性给予腹腔内注射头孢唑林（1克/天）和头孢他啶（1克/天），后因出现超滤衰竭转为静脉给药。治疗第3天，流出液白细胞计数降至543个/mm³。革兰染色显示革兰阳性丝状杆菌。抗酸染色及改良抗酸染色均为阴性，培养48小时仍无生长。MALDI-TOF质谱技术将该分离株错误鉴定为快速尿素脲棒状杆菌。
因患者症状持续，于第8天拔除腹膜透析导管。导管腔内可见深色颗粒状碎屑（图1A）。导管材料的革兰染色显示呈缠绕簇状排列的丝状革兰阳性杆菌（图1B）。在35°C需氧培养72小时后，胰酪大豆胨琼脂和血琼脂平板上生长出干燥、皱缩、白垩状、呈淡黄色色素且无溶血现象的菌落（图1C、1D）。培养菌落的革兰染色证实为丝状革兰阳性结构（图1E），抗酸染色及改良抗酸染色均为阴性（图1F、1G），可排除诺卡菌属。上述表现符合链霉菌属的特征。
第34天，通过16S rRNA基因测序鉴定该病原体为橄榄绿链霉菌（*Streptomyces olivaceus*），覆盖686个碱基对，一致性和查询覆盖率均为100%。
图1 一例腹膜透析患者发生橄榄绿链霉菌腹膜炎的微生物学及肉眼所见
（A）原位Tenckhoff导管的体外观，示出口处附近管腔内可见深奶油色定植灶（红色箭头），提示生物被膜或丝状细菌生长。 （B）管腔内导管材料的革兰染色，示呈缠绕簇状排列的丝状革兰阳性杆菌（黄色箭头），红色星号指示细长、形态不规则的杆菌形态，符合放线菌特征。 （C）胰酪大豆胨琼脂及（D）血琼脂平板上，分离株在35°C需氧培养72小时后呈现干燥、皱缩、白垩状菌落；未见溶血现象。 （E）培养菌落的革兰染色，证实为丰富的丝状革兰阳性结构。 （F）抗酸杆菌染色及（G）改良抗酸杆菌染色，均为阴性，可有效排除诺卡菌属。
治疗方案
患者接受静脉输注阿莫西林-克拉维酸钾（每8小时1.2克）联合甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX；甲氧苄啶组分按10 mg/kg/天，每12小时分次给药，并根据肾功能衰竭情况进行剂量调整）治疗。第29天因出现全血细胞减少停用TMP-SMX，改为口服阿莫西林-克拉维酸钾（625 mg，每日两次）联合克林霉素（300 mg，每日三次）。此后患者临床症状持续改善。第63天行腹腔穿刺，显示渗出性腹水，细胞计数为317个/mm³（其中单核细胞占93%），培养及聚合酶链反应检测均为阴性。完成8周疗程后，于第96天停用抗生素。截至2026年2月6日，患者临床状况良好，未见复发，并继续接受维持性血液透析治疗。
对过期透析液进行回收后检查，发现明显瑕疵，包括袋层间存在碎屑及颗粒物污染。培养结果检出多种微生物，包括栖稻假单胞菌、纤维单胞菌属、微杆菌属、青霉菌属和曲霉菌属。同一批次未过期的透析液无法获取进行对比。
本病例同时揭示了腹膜透析治疗中的一个罕见病原体及一个尚未被充分认识的风险因素——使用过期透析液。尽管链霉菌属通常被视为污染菌，但本病例中通过16S rRNA基因测序鉴定出的丝状革兰阳性菌获得了100%的序列同源性确认，从而确立了其临床相关性。诊断过程面临显著挑战：该病原体常规培养未能检出，且基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱鉴定错误，这反映了该技术已知的局限性，包括谱库不完整、环境微生物代表性不足以及蛋白表达存在变异性。2022年国际腹膜透析学会指南建议，在持续性培养阴性的腹膜炎病例中，尤其对标准抗菌治疗方案无应答者，应采用分子诊断技术。
MALDI-TOF质谱的错误鉴定（通常被误判为棒杆菌属或其他放线菌）已有文献报道，尤其在标准数据库缺乏足够环境微生物代表性的情况下。菌落龄、培养条件及多微生物共存等因素可能进一步影响鉴定准确性，这很可能是本病例最初鉴定错误的原因。链霉菌感染的治疗方案尚无明确共识，但药敏数据支持使用氨基糖苷类、碳青霉烯类及利奈唑胺。本例患者对阿莫西林-克拉维酸和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（后因全血细胞减少换用克林霉素）反应良好，同时配合及时拔除导管并延长抗生素疗程——这些处理符合国际腹膜透析学会关于难治性或非典型感染的管理原则。
此外，本病例揭示了腹膜透析项目中系统层面的薄弱环节，尤其在分散式或居家治疗环境下更为突出。过期透析液是在非临床环境中进行无监督换液操作时使用的。虽然从剩余透析液袋中未分离出链霉菌，但检查发现透析液已出现肉眼可见的变质，并存在多种微生物污染，包括栖稻假单胞菌、纤维单胞菌属、微杆菌属、青霉菌属和曲霉菌属。这些发现表明，过期透析液尤其是在未经确认合格的条件下储存时，即使无明显包装破损，也可能成为环境微生物暴露的重要途径。
从公共卫生角度看，本病例强调需要加强供应链监管、及时清除过期库存，并对患者开展产品完整性方面的教育。监管指南虽已建议不要使用过期或存在质量问题的透析液，但在现实条件下，诸多限制往往削弱了这些保障措施的有效性。
总之，橄榄绿链霉菌腹膜炎是腹膜透析相关感染中一种罕见但具有重要临床意义的病因。本病例凸显了传统诊断方法的局限性、分子鉴定技术的价值，以及居家腹膜透析中使用过期透析液所带来的风险。随着腹膜透析在全球范围内的推广，加强供应链管理和患者层面的安全实践将至关重要。
参考文献：
Kanjanabuch Talerngsak, et al. Expired Dialysate, Unexpected Pathogen: First Reported Case of Streptomyces olivaceus Peritonitis in a Peritoneal Dialysis Patient. Kidney360 ():10.34067/KID.0000001221.
责编｜Atai
封面图来源｜视觉中国
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