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一起来揭开EUS-GBD神秘的面纱。
作者丨张松 吕瑛 王雷 高玲
徐桂芳 彭春艳 沈珊珊 邹晓平
单位丨南京鼓楼医院
来源丨医学界消化肝病频道
急性胆囊炎是临床常见病，多数由胆囊结石引起，胆囊切除术是目前指南推荐的治疗手段[1]。对于高龄、有严重心肺合并症、恶性肿瘤晚期以及重症胆囊炎等高危患者，胆囊切除术具有较高的并发症发生率和死亡率[2]。随着老龄化社会的到来，这样的手术高危患者也愈来愈多见，我们该如何选择合适的治疗方式？
经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）是临床常规选择的应急治疗方案，但PTGBD不仅严重影响患者生活质量，且其并发症率(出血、胆汁性腹膜炎、气胸及引流管脱落等)高达14％，死亡率最高达11％，部分患者（如大量腹水、凝血功能障碍及肝脏恶性肿瘤）还存在治疗禁忌[3]。
内镜胆囊引流术（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）或者称内镜下经十二指肠乳头胆囊引流术(endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGBD)是另一种常用的补救治疗方法，但操作难度大、成功率低，并且有诱发胰腺炎、出血以及胆囊穿孔等风险[4]。近年来，超声内镜（Endoscopic Ultrasonograph，EUS）引导下胆囊穿刺引流术(EUS-guided gallbladder drainage，EUS-GBD)为内镜下处理手术高危急性胆囊炎提供了新的方向。
下面，我们试着通过一个病例为大家揭开EUS-GBD神秘的面纱。
01
身患重疾，雪上加霜
患者郭大爷，77岁，因“反复胸痛五年，再发伴腹痛两周”入住我院心血管内科。
患者5年前无明显诱因下出现胸痛，伴心悸、头昏。曾在当地医院检查提示心动过缓，最慢40bpm。建议安装起搏器，患者拒绝，给予药物治疗（具体不详），后症状反复发作。
30天前再次发作胸痛，部位在胸骨后，呈持续性，伴大汗、恶心。至医院检查途中突发晕厥，持续约15分钟后清醒，当地医院诊断为“急性心肌梗死”。给予“阿司匹林、瑞舒伐他汀”等治疗，患者胸痛缓解。
两周前患者出现腹痛，至当地医院查腹部超声诊断为“急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石”。心电图提示III度房室传导阻滞，当地医院抗感染治疗效果不佳，为求进一步诊治转入我院。复查心电图提示III度房室传导阻滞，前壁T波深倒置；腹部CT（图1）提示胆囊炎，胆囊结石，胆总管下段结石。
患者既往有吸烟、饮酒史20余年。
入院诊断为：1.急性心肌梗死恢复期；2.冠心病；3.III度房室传导阻滞；4.胆总管结石；5.胆囊结石伴急性胆囊炎。
在临床工作中，郭大爷这样的情况并不少见。本身处于急性心肌梗死恢复期，胆总管结石和胆囊结石急需手术，然而合并较重的基础疾病，存在较高的麻醉风险和手术风险，俨然一个“烫手的山芋”。
外科手术对于这样的患者显然具有较高的风险，而上文介绍过的经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGBD）仅需在局部麻醉下实施，或许是个可选的应急方案。但仍有出血、胆汁性腹膜炎、气胸等操作风险，同时存在感染、局部渗漏、引流管堵塞或脱落、胆汁缺乏导致消化吸收不良等并发症。
如果患者病情稳定后不考虑外科手术，那就意味着病人需要终身带管，存在诸多生活不便。这样的情况我们该怎么处理，如何为郭大爷打开一扇“生门”？
图1：患者腹部CT平扫结果；a-d：胆囊肿大，胆囊壁水肿，胆囊结石，胆总管中上段扩张；e-f：胆总管下段高密度结石影，近端胆管扩张。
02
从“心”出发，保驾护航
患者急性心肌梗死恢复期、冠心病、III度房室传导阻滞诊断明确，我院心血管内科为患者实施了冠状动脉造影术。
评估患者心脏冠脉情况，术中造影显示冠状动脉呈右优势型；LM末端狭窄30%伴钙化；LAD近、中段弥漫性钙化影，近段斑块狭窄40%，中远段弥漫性病变、最重处狭窄80%，远端血流TIMI 3级，从LAD主支发出多个对角支，管径均小于2.0mm，血流TIMI 3级，D3开口及近段狭窄90%，D4开口狭窄80%；LCX非优势血管，轻度版块，血流TIMI 3级；RCA开口轻度斑块，中段弥漫性病变狭窄70-80%。
因患者胆总管下段结石嵌顿，急性胆囊炎控制不佳，亟需手术解决。我院心血管内科建议患者暂缓PCI，先置入临时起搏器降低患者麻醉及手术风险。
为保障手术安全，我院心血管内科为患者实施了经静脉临时起搏器置入术。术中穿刺右侧颈内静脉，置入引导钢丝至下腔静脉，经钢丝置入可撕开鞘，经鞘管送入心室起搏电极至右室心尖部，旋出头端螺旋固定电极，术中测试起搏电极腔内电图满意，电极与颈部皮肤缝合固定后，连接临时起搏脉冲发生器。
03
内镜取石，打开“生门”
经过多学科会诊讨论，消化内科王雷教授团队为患者制定并实施了个体化的微创治疗方案：ERCP+胆总管取石术联合EUS-GBD+内镜下胆囊取石术。
自2007年Baron等[5]首次采用EUS-GBD成功治愈无手术条件的急性胆囊炎患者以来，该技术的临床应用已逐步趋于成熟，国内多家医院在这方面也积累了丰富经验[6,7]。由于该技术是在内镜超声实时引导下进行，具有较高的准确性和安全性，系统回顾显示EUS-GBD总的技术成功率、临床成功率及并发症发生率分别为95.8%、93.4%和12.0 %[8]。多中心回顾性及前瞻性研究显示，EUS-GBD可以达到与PTGBD相似的技术成功率和临床成功率，且住院时间更短、疼痛评分更低、并发症发生率及再干预率更低[9,10]。
EUS-GBD采用的支架主要包括塑料支架、覆膜金属支架和双蕈型金属支架，三者的操作成功率分别为100％、98.6％和91.5％[8]。双蕈型金属支架的应用由于具有抗移位、有效封堵瘘口旁间隙、方便内镜下取石及活检等独特优势。目前展现出广阔的应用前景，伴随器械的持续改进，双蕈型金属支架的操作成功率和安全性均有升高趋势。
如图2所示，我们首先为患者实施了ERCP+胆总管取石术。术中于十二指肠内侧找见主乳头，乳头上方有一处憩室，插入造影导管并注入造影剂后，胆管显影；造影示胆总管扩张，直径约1.4cm，内见充盈缺损，大小约1.2×1.0cm，可移动。插入拉式切开刀，通以90W切割、凝固电流，切开乳头口直径约0.8cm，创面无渗血。在导丝引导下，插入成形气囊导管，扩张至直径约1.1cm，以取石气囊取出结石1枚。取石后造影，充盈缺损消失。
图2：ERCP+胆总管取石手术过程；a：于十二指肠内侧找见主乳头，乳头上方有一处憩室；b：插入造影导管并注入造影剂后，胆管显影；造影示胆总管扩张，直径约1.4cm，内见充盈缺损，大小约1.2×1.0cm，可移动；c：在导丝引导下，插入成形气囊导管；d：使用成形气囊导管，将乳头口扩张至1.1cm；e：使用取石气囊取出结石1枚；f：取石后造影，充盈缺损消失。
如图3和视频1所示，成功取出胆总管结石后，我们接下来为患者进行了EUS-GBD术。术中使用OLYMPUS线阵超声内镜于十二指肠球部扫查，可见胆囊明显肿大，囊腔内可见结石影；用19G穿刺针穿刺胆囊，抽出胆汁样液体，注入造影剂后可见胆囊在X线下显影；通过穿刺针内腔置入黄斑马导丝，循导丝置入16×20mm覆膜双蕈型金属支架，通电烧灼穿刺道进入胆囊，X线监视下释放支架，支架释放后可见大量胆汁溢出；透视见支架在位良好。
图3： EUS-GBD操作过程；a：线阵超声内镜于十二指肠球部扫查，可见胆囊明显肿大，囊腔内可见结石影；b：用19G穿刺针穿刺胆囊；c: 注入造影剂后可见胆囊在X线下显影；d：通过穿刺针内腔置入黄斑马导丝；e：循导丝置入16×20mm覆膜双蕈型金属支架，通电烧灼穿刺道进入胆囊；f：X线监视下释放支架；g：内镜超声实时扫查支架轮廓；h：透视可见支架在位良好。
视频1：EUS-GBD操作视频
患者术后无腹痛、发热等任何不适，病情平稳，术后第2天可进食流质。
因患者术前CT显示胆囊体部近颈部结石，术后第五天，患者炎症状态基本控制。我们通过EUS-GBD形成的十二指肠-胆囊瘘道，进入胆囊腔内进行探查。
如图4及视频2所示，内镜进入十二指肠球部，可见后壁支架在位，使用二爪钳钳住支架一端，将支架随内镜取出。再次进镜，经过十二指肠球部后壁瘘口进入胆囊，可见胆囊黏膜充血、水肿、粗糙，胆囊底部黏膜脓性分泌物附着，囊腔内可见一枚结石残留，大小约1.0×0.8cm，使用圈套器将结石顺利取出。
患者内镜下胆囊取石后无特殊不适，感染得到有效控制，住院期间顺利进行了起搏器植入术，并拟择期冠脉介入治疗。患者出院后随访至今，无腹痛、发热等胆囊炎发作症状。
图4：内镜下胆囊取石过程；a：内镜进入十二指肠球部，可见后壁支架在位；b：使用二爪钳钳住支架一端，将支架随内镜取出；c：囊腔内可见一枚结石残留，大小约1.0×0.8cm，使用圈套器将结石顺利取出；d：胆囊颈管开口通畅；e：胆囊体部黏膜充血、粗糙、水肿；f：胆囊底部黏膜充血、水肿，并可见脓性分泌物附着。
视频2：内镜下经口胆囊取石操作视频
讨论
EUS-GBD是目前处理无手术条件的急性胆囊炎患者的全新治疗手段，具有安全、有效及微创的特点，逐渐展现出广阔的应用空间。双蕈型金属支架的引入，使得EUS-GBD不仅成为一项引流技术，而且成功在胃/十二指肠和胆囊之间架起一座“桥梁”。
内镜医生借此可以自由进出曾经的“无人之境”，在“广袤无垠”的版图上“踏马寻迹”，在“怪石林立”的混沌中“开天辟地”，在“杂草丛生”的荒原里“披荆斩棘”。正所谓“真理是时间的孩子，不是权威的孩子”，衡量一项技术的优劣，时间是最好的标尺。
EUS-GBD及衍生的内镜下经口胆囊取石术作为一项开展例数有限的“潜力股”技术，虽然有效性及安全性在越来越多的研究中得到证实，但仍需深入的研究、器械的不断改进以及长期随访数据的积累。同时，还存在一些临床问题需要研究和解决，包括治疗时机和引流器械的选择、支架拔除的时限、不同穿刺途径疗效和安全性的比较以及胆囊结石复发的长期随访等。
目前，南京鼓楼医院消化科超声内镜及介入团队正在为EUS-GBD技术的发展做出不懈的努力，通过操作的标准化和器械的优化不断地提升该技术的稳定性。
随着操作经验的积累、器械的持续改进以及相关理论体系的建立，EUS-GBD及衍生的胆囊取石或许将来不仅适用于无手术条件的急性胆囊炎患者，而且适用于胆囊功能尚存的胆囊结石患者。在取出胆囊结石的同时，减轻胆囊黏膜炎症，保留胆囊功能，从而实现真正意义上的“保胆取石”！
参考文献：
1.中华医学会外科学分会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J]. 中华消化外科杂志, 2011, 10(1): 9-13．
2. Glenn F. Cholecystostomy in the high risk patient with biliary tract disease[J]. Ann Surg, 1977, 185(2): 185-191．
3. Kedia P, Sharaiha RZ, Kumta NA, et a1. Endoscopic gallbladder drainage compared with percutaneous drainage[J]. Gastrointest Endosc, 2015, 82(6).
4. Itoi T, Sofuni A, hokawa F, et al. Endoscopic transpapillary gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis in whom percutaneous transhepatic approach is contraindicated or anatomically impossible(with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2008, 68(3): 455-460.
5.Baron TH, Topazian MD, Endoscopic transduodenal drainage of the gallbladder: implications for endoluminal treatment of gallbladder disease[J]. Gastrointest Endosc, 2007, 65(4): 735-737.
6. Wang W, Shi X, Jin Z, et al. Endoscopic laser lithotripsy and lithotomy through the lumen-apposing metal stent for a giant gallstone after EUS gallbladder drainage. VideoGIE. 2017 Jan 28;2(5):112-115.
7.陆磊, 杨建锋, 张筱凤. 内镜超声引导下胆囊穿刺引流术治疗高危急性胆囊炎的初步应用[J]. 中华消化内镜杂志,2017, 34(5)
8. Anderloni A, Buda A, Vieceli F, et al. Endoscopic uhrasound-guided transmural stenting for gallbladder drainage in high-risk patients with acute cholecystitis: a system review and pooled analysis[J]. Surg Endosc, 2016, 48(12).
9. Irani S, Ngamruengphong S, Teoh A, et al. Similar Efficacies of Endoscopic Ultrasound Gallbladder Drainage with a Lumen-Apposing Metal Stent vs Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage for Acute Cholecystitis, Clinical Gastroenterology and Hepatology (2017).
10. Jang JW, Lee SS, Song TJ, et al．Endoscopic ultrasound-guided transmural and percutaneous transhepatic gallbladder dramage are comparable for acute choleeystitis[J]. Gastroenterology, 2012, 142(4): 805-811.
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