正常心电图上可以有q波。
正常q波的标准是：
QRS主波向上的导联，q波的时间≤40ms，振幅<0.3mV或同导联的1/4；
也有学者要求的严，时间≤30ms，长了不行；
还有，q波不能有切迹和顿挫。
体表心电图上的各个导联，对q波的要求不搞“平均主义”——也就是说，各个导联“异常Q波”的认知待遇不尽相同。
要求最宽的当属aVR导联：最好是异常Q波常驻，不是“异常Q波”打头的，反而不正常了。
比aVR要求还宽的是V1导联，可以呈QS——整个QRS波群没有R波都能算正常。当然要求最严的也是这个导联——放在后面说。
aVR和V1导联的QRS，通常主波都朝下，所以允许“异常Q”的存在，谈不上放宽标准。真正享受“宽松政策”的有2个导联（即便R主波向上，依然可以享用异常Q波）：
一个是Ⅲ导联，指向+120度，垂直轴为+30，与正常人体心脏的长轴平行。如果QRS初始向量指向正常范围的左下+10度，也会投影在它的负端形成大Q波，人称“位置QⅢ”，不是心梗；
另一个是aVL导联，指向-30度，垂直轴为+60，也与正常人体心脏的长轴平行。如果QRS初始向量指向正常范围的左下+80度，也会投影在它的负端形成大Q波，人称“位置QaVL”，不是心梗。
对V1（V2）导联的要求，可以用“宽、严两重天”来形容。
宽的前面已经说过；严的：不允许有q波存在，再小也不行，只要继后有R（r）波，统统是异常。
下面引入今天的病例：
受检者男
29岁
健康查体
12导联心电图如下
窦性心律（64bpm），各时域、振幅指标均在正常范围，无节律和ST-T异常，机测QRS波群时间98ms。
这图唯一的异常点，就是在V1、V2导联出现异常Q波。
V1导联呈Qr型，V2导联r波前有q波。
没有明显而确定异常的临床背景下，这样表现的图，多见于以下情况：
陈旧性前间壁心肌梗死：
这是最容易令人联想到的病因。心肌坏死及（或）局部的传导障碍双重原因，导致指示性导联出现梗死q波、向量图横面QRS环初始朝向后方的梗死向量。当然最好有相关的AMI病史等临床背景支持。但是，小灶症状轻的心梗病例并不少见；
局部前向的传导障碍：
典型的例子是完全性左束支传导阻滞LBBB，可致胸前导联r波递增不良或缺失。局部传导障碍不表现LBBB，但心电图V1~2可出现q或呈QS型。这种q波可通过简单的人工干预所鉴别，比如高位胸前导联（抬高一个肋间）描记，心梗的依然在，传导障碍则消失；向量图上，横面QRS环初始向量朝向0~10度，或前向力减小或缺失，但不表现特征性蚀缺型的梗死向量；
不典型心室预激。
我们在工作实践中经常遇到这样的病例：PR间期正常，QRS波群起始可见微小的预激波。由于多不发作PSVT（或者发作的都被导管射频手术了）所以任由其“逍遥法外”。部分近房室通道旁道患者，心电图可仅在V1~V2导联表现负向δ波，酷似梗死q，而其它导联预激波不显（提示词：近房室通道旁道的电生理特性可接近希蒲系，传导慢；间隔旁道所致的预激向量左、右向力相互抵消，多数导联上预激波不显；右前间隔既靠近房室通道，也是V1导联的近场，显示预激波有优势；右前间隔旁道在V1导联上δ波为负向）。以近场电极为主体的心电向量图可呈现一定程度的预激向量；
正常变异。
如果正常人QRS初始向量偏向左前，理论上，<15度可致V1导联、<4度度可致V1和V2导联呈现QS型。在右束支阻滞、右后向量优势型心脏等背景下，增大的QRS终末向量力可拉环体趋向右后，初始向量左移，形成V1（V2）导联q波；位于右后的QRS终末向量容易投影在V1导联的正端，产生终末R’波。两者结合的结果，使QRS波群在V1导联上表现为QR型。
最后，我把该例受检者的心电向量图附上，供大家分析、思考：
左侧是横面心电向量图。QRS环初始朝向左方偏前运行，略有崎岖不光滑。
右侧为Frank导联正交Z导联心电图，r波无异常。
3D-ECG
清晰显示QRS环初始泪点略不均匀，先密后疏，过度迅速。
空间QRS环时间92ms。
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