手术前预防性使用抗生素，已成为预防与减少手术切口部位感染有效措施之一。然而，我们也不得不指出的是，预防性应用抗生素若时机选择不当，不但会增加手术麻醉的相关风险，而且还会降低患者手术治疗的质量。然而，作为手术期间患者生命质量的调控者——麻醉医师，在这项决策上似乎没有发言权。尽管麻醉医师也会好意提醒、甚至据理力争。但是，由于没有系统和完整的理据，往往使麻醉医师无力掌控局面。本期，我们从围术期麻醉相关生命质量调控策略》一书中找出预防性应用抗生素的相关内容分享给大家。通过了解手术前预防性应用抗生素的依据、抗生素与麻醉药物的相互作用、可能产生的不良后果以及相关医疗责任及纠纷等问题进行阐述，让麻醉医师再次面对这种情况时，能够从容应对。手术前预防性应用抗生素的依据：⒈关于什么情况下应用的问题根据有关卫生主管部门制定的抗生素应用指南，外科手术预防性应用抗生素的基本原则为：根据手术野污染情况决定是否预防用药；清洁手术根据情况而定，清洁—污染手术及污染手术则要应用抗生素。2.关于什么时间应用的问题⑴通常在清洁手术患者术前0.5 ~ 2h给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀死手术过程中侵入切口的细菌的药物浓度。⑵若手术时间> 3h，或失血量> 1500ml，可在手术中追加使用。⑶抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和术后4h，总的预防用药时间≤24h，个别可延长至48h。⑷手术时间较短的清洁手术，术前只需用药一次。目前有研究指出，乳腺癌手术患者术前预防性应用抗生素可有效降低感染发生率及术后并发症，而术后应用抗生素并无显著降低感染率和术后并发症的作用。在腹部择期开放性手术、骨折切开固定术、经腹子宫切除等多种外科手术中皆有类似报道。还有报告指出，术后应用抗生素并没有显著降低感染发生率，反而有可能增加术后并发症的发生。因此，手术前给予患者一定剂量的抗生素对于降低手术切口感染率、提高医疗质量、减少患者痛苦和经济负担是却有价值的。然而，什么事情都有其两面性。我们不能只关注其有利的一面，对患者不伤害、有利也是现代医学中非常重要的部分。因此，所有的医疗处置都应权衡患者是否最终获益以及最大化获益。下面，我们来看一看抗生素与麻醉药物的相互作用，这也是麻醉医师最为关心的内容。根据有关用药指南，药物配伍使用时存在一定的禁忌，如：⑴喹诺酮类抗生素能抵制γ-氨基丁酸与其受体的结合，因此抗生素与凯芬配伍使用时可能会导致患者“抽搐”；⑵氨基糖苷类与肌肉松弛药同时使用会加强肌肉松弛药物对神经肌肉的阻滞作用、延长苏醒的时间、加重麻醉反应等；⑶一些研究显示，某些肌松药与抗生素混合的瞬间会产生不溶或者难溶颗粒。颗粒随血液进入体内，可能导致患者出现器官缺血或者无菌炎性表现；⑷头孢拉定与琥珀胆碱、利多卡因、苯妥英钠、间羟胺等麻醉有关的药物也存在配伍禁忌。⑸另外也有研究指出，腰麻过程中配合使用抗生素时不良反应发生率显著上升。严重者可出现心力衰竭、过敏性休克等。需要特别指出的是，全国第九次临床麻醉知识更新学习班暨学术研讨会指出，麻醉过程中有可能出现的过敏/类过敏反应是导致患者发生严重并发症和死亡的重要原因，其中1/3与麻醉有关。⑹麻醉药自身的不良反应，是值得重视的。由于个体差异性，麻醉药物应用于人体后，部分患者会出现不良反应。临床上常用的某些全身麻醉药物，在使用时偶会出现诸如局部注射痛、肌阵挛、呼吸暂停、低血压、血栓性静脉炎等不良反应，而配伍芬太尼使用时更会出现喉痉挛、呼吸抑制、心动过缓、过敏性药疹、痉挛抽搐、四肢强直、注射后头晕恶心等症状。局部麻醉药物，则可能由于误入静脉或过量引起血清药物浓度过高，出现中枢神经兴奋型或者抑制型反应。兴奋型反应多表现为精神紧张、多语好动、烦躁不安、气促，稍重者有窒息感，严重者甚至出现心率加快、血压急剧升高或波动剧烈、肌肉震颤、惊厥、呼吸肌痉挛、心律失常等症状，最终则发生呼吸、心搏停止；而局麻药抑制型毒性反应虽较少见，但因其临床症状较隐蔽，主要表现为意识淡漠、嗜睡，甚至意识突然消失、呼吸变浅、变慢，严重者心率< 50/min，出现心律失常，最终心搏停止。近年来，越来越多研究表明，抗生素与麻醉药物一起使用容易发生过敏性休克及类过敏性反应。而且两者混用时，患者麻醉诱导用药导致的生命体征变化与抗生素不良反应呈现的体征变化常常混淆，如呼吸减弱、血压降低、心率减慢等。另外，麻醉药物与抗生素配伍使用时，一方面可能影响药物彼此的疗效，另一方面由于患者已进入麻醉状态，尽管已经出现不适但没有主诉，极大地影响麻醉医师的判断。因此，麻醉药物自身可能导致的不良反应与手术前运用抗生素导致的不良反应混杂在一起！有时不易鉴别，增加临床处理的难度。手术前不规范使用抗生素可能产生的围术期不良后果！不论是抗生素还是麻醉药物在单独使用过程中都有可能出现不良反应，两者同时应用时，加上患者个体的差异性，围术期患者更易发生诸多不良的事件。如高热、癫痫样发作、谵妄、寒战、神经系统损害、血液及造血系统损害、肝损害、肾损害、大疱性表皮、坏死松解、过敏性休克，严重者甚至死亡。因此，从这方面，也要求相关医务人员在临床实践中务必认真规范地使用抗生素。然而，临床实践中由于药物种类繁多、药品名称与商品名称不符、术前医嘱书写不规范、临床医师对预防性应用抗生素指征不明确、执行时间不确定等多方面因素，术前预防性运用抗生素在实际操作中存在很大程度的不规范。对患者而言，这可能意味着严重的手术并发症及麻醉并发症，甚至是死亡；对麻醉医师而言，则可能意味着麻醉复杂性的提高、准确判断患者生命状态的难度增高、麻醉过程中精神压力的增加及麻醉并发症发生风险的提高；对外科医师而言，则可能意味着手术的终止、术中失血及相关手术风险的提高和术后并发症的增加。术前预防性应用抗生素前后相关医疗责任及纠纷问题的思考：1.手术前预防性应用抗生素应由谁负责？由于术前预防性应用抗生素多在麻醉前0.5~ 2h给药，或麻醉开始时给药，这便提出一个问题：预防性使用抗生素应由谁负责使用？现实中，其使用者可能是三类人：外科医师、手术室护士或麻醉医师。情况如下：①外科医师提前下好医嘱，在病房由护士执行由于各种原因导致手术开始时间无法确定，这在很大程度上影响了临床医师有效的手术前预防性应用抗生素；外科病房护士执行医嘱，然后带入手术室，患者转接进入手术室的路途中可能会出现抗生素不良反应，在缺乏抢救条件的环境下极有可能对患者的生命造成威胁。②手术室护士使用由于对抗生素用药知识欠缺、外科医师与手术室护士沟通协作不当，如医嘱书写不规范等，加之工作程序繁琐、角色认知欠缺、执行时间不确定等原因导致手术室护士不能按抗生素用药指南规范用药。③麻醉医师应用麻醉医师的本职工作是麻醉，遵医嘱使用抗生素往往并不在其职责范围内。虽然麻醉医师在手术过程中可以更加有效快捷地观察患者情况，术中根据抗生素使用情况及时追加用药，但是麻醉医师在紧张的工作中往往会忽略或者遗忘。此外，这也要求麻醉医师直接开出抗生素处方，并在术前访视患者时仔细观察抗生素皮试效果，这极大地增加了工作的复杂性与繁琐性。2.术前知情同意由谁负责谈话？术前知情同意制度是争取患者及家属对围术期相关事件理解、支持、配合的重要内容，也是预防医疗纠纷不可或缺的医疗程序。对于手术前抗生素的应用及其可能引发的不良后果都应该成为术前谈话的内容。只有取得患者或患者家属的知情同意及配合后方可开展。目前，无论是外科医师术前谈话，还是麻醉医师、手术室护士术前访视，都未特别提醒患者，抗生素是在手术室中使用而非病房，此谈话及家属签字由谁来负责实施也是一个需要明确、但在临床实际工作中尚未明确的问题。3.手术前预防性应用抗生素如何选择合适的时机？调查研究指出，术后应用抗生素预防切口感染的作用显著低于术前半小时应用抗生素。因此，临床多采用麻醉前使用抗生素，或者确定切皮时间时选择在麻醉诱导完成后使用抗生素。抗生素应用指南提出，术前预防性应用抗生素是在术前0.5~ 2h给药。然而有病例报告指出，麻醉诱导与抗生素同时输入，易引起皮肤症状、支气管痉挛、低血压、抽搐、类过敏反应、肌松时间延长等不良反应。这对准确把握手术前预防性应用抗生素的时机提出了挑战。4.术前抗生素使用后产生的并发症由谁来处理？手术前预防性应用抗生素若在麻醉诱导前，患者出现不适，此时需要专业的临床医师以及专业的护理人员在场，积极对症处理。这时是否需要通知病房的主管医师来处理呢？如是在麻醉诱导后出现持续性低血压、呼吸抑制甚至循环衰竭等问题，这便要求麻醉医师在保证动态监测患者生命体征变化前提下，首先排除麻醉原因，调整患者麻醉深度及辅助用药，若情况还未好转，则有可能是抗生素不良反应，立刻停止用药。这种情况下，麻醉医师能否要求手术医师来到手术室共同处理患者病情呢?5.手术前预防性应用抗生素导致的医疗纠纷有哪些？如何解决手术前预防性应用抗生素不规范，对患者及其家属、医疗工作团队都是一个问题。术前医患沟通不充分和围术期针对抗生素产生的并发症处理不当，都是医疗纠纷的诱发因素。据有关专家分析，我国医疗纠纷产生后一般通过以下几种方式解决：自行协商、行政调解、诉讼、人民调解等。然而，手术前预防性应用抗生素导致医疗纠纷时无论采取何种解决办法都有其自身的利弊：⑴自行协商医患双方知识不对等，协商结果缺乏一定法律效力；⑵行政调解缺乏中立方，调解范围窄；⑶诉讼成本高、周期长和刚性化，医患双方的隐私得不到保障；⑷人民调解最常用，但是工作弹性大，标准难统一，缺乏一定权威性。因此，规范手术前预防性抗生素的使用，可最大限度地减少有关不良事件的发生，是最佳的医疗纠纷解决途径。6.手术前预防性应用抗生素引发的医疗纠纷由谁买单？手术前预防性应用抗生素引发的不良反应导致的并发症最终引起医疗纠纷时，一个现实的话题再...
