MICM分型诊断实例——AMLM2(FLT3/ITD)|163

王聪

广西医科大学第二附属医院

AML( acute myeloidleukemia)作为临床上常见的一类高发病率、高死亡率以及低治愈率的血液系统疾病，患者伴随其染色体核型异常所致的基因突变是疾病发生、发展的遗传学重要特性[1]。本文将主要从部分实验室检查、骨髓细胞形态学角度并结合基因简单分享临床工作中所遇到的一例有意思的AML。

头晕、乏力2月余。

现病史：

患者33岁，女性，自诉2月余前无明显诱因下出现头晕、乏力，头晕休息后可缓解，偶有咳嗽伴少量痰，无发热、畏寒、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、血尿，无皮肤、粘膜出血，无胸痛等不适，期间未引起重视，至2018.10.8日患者因颈部疼痛伴头晕、乏力，无发热畏寒、咳嗽咳痰，无恶心呕吐、腹痛腹泻等不适，查血常规：WBC：2.86×109/L，RBC：2.74×1012/L, HGB：87.90g/L，PLT：50.60×109/L。门诊拟“全血细胞减少查因”收入血液内科。

体格检查：

未见皮下出血，全身淋巴结未扪及肿大，肝脾肋下未触及，胸骨无压痛。

实验室检查：

2018.10.10日血常规：

WBC：2.15×109/L，

RBC：2.66×1012/L，

HGB：85.80g/L，

PLT：42.10×109/L。

2018.10.10日骨髓细胞学：

骨髓增生估计活跃以上，

G=67.5%，E=27.0%，

原粒细胞占49.0%，偶见Auer小体，

早幼及以下阶段细胞可见；

红系各阶段细胞均见，

部分核浆发育失衡、类巨幼样变、核畸形、双核幼红细胞；淋巴细胞占5.0%，均为成熟型；

浆细胞偶见；

巨核细胞全片观偶见，血小板减少；

背景涂抹细胞增多；

POX染色：增生之病理细胞部分呈阳性、弱阳性，少部分呈阴性；

PAS染色：增生之病理细胞部分呈颗粒状阳性或弱阳性。

诊断意见：考虑AML-M2a可能性大，请结合免疫分型等检查分析。

从形态学角度我们来分析：上图中我们可以看到骨髓中原始细胞显著增多，而其他形态细胞少见，部分原始细胞中出现典型粗大Auer小体，而POX染色显示该类原始细胞呈阳性、弱阳性，结合该类细胞形态学特征，不难推断异常增生的原始细胞应为原粒细胞，原粒细胞NEC≈73%。考虑在缺少遗传学、分子诊断学结果辅助定型的情况下，结合2008版《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》与传统FAB分型部分重叠点，所以最终我给出的骨髓细胞形态学诊断为AML-M2a（原粒：20%~89%）。与此同时临床也同时送检FCM、基因等检查项目以求MICM准确分型。虽然自己从形态学角度大胆判断此为M2无疑，但出于对MICM的热衷与关注，我还是焦急的等待着分子生物学的结果回报。

2018.10.13日临床结合骨髓细胞形态学报告后明确AML诊断，患者予DA方案化疗。

2018.10.15日患者的FCM与基因检测有了结果：

FCM：异常细胞群65.41%，表达CD117、33、13、123，部分表达CD34、15、64、MPO，剩下的不表达的多半是淋系抗原。简单说明一下：CD117、33、13、MPO这些都算是经典髓系抗原，当然作为AML治疗方案上比较“另类”的M3（APL）我们还是需要关注一下，不过看到表存在CD34部分表达，基本上M3就可以排除了。

PCR：基因突变--FLT3/ITD结果为阳性。鉴于此临床确诊为：AML-M2（FLT3/ITD）。经过DA治疗后，患者复查血象提示已度过骨髓抑制期，已于2018.10.30出院。

FLT3基因--FMS样酪氨酸激酶3（FMS-liketyrosine kinease 3）是Ⅲ型受体酪氨酸激酶(ReceptorTyrosine Kinase，RTK)家族成员的原癌基因,介导一系列细胞内信号传导，导致细胞增殖和分化，而内部串联重复(internaltandemduplication，ITD)则是其突变的常见类型。国内外诸多学者已用大量临床实验数据表明，FLT3/ITD的出现对于AML的发生、发展乃至预后都存在一定联系，国外有研究表明约有15%~35%的AML患者发生FLT3/ITD基因突变[2]，亦有国内学者在2015年于《临床血液学》杂志上发表了的一份研究文献[3]表明FLT3/ITD在AML中各亚型分布情况，作者采用PCR方法学检测并统计130例初发AML患者中FLT3/ITD与AML分型相关性，作者经对比国内其他同类实验后认为具有一定代表性（表1）

表1

不难看出，国内外在FLT3/ITD基因突变与AML相关性方面研究颇有成效，我们今天遇到的这个病例也刚好符合这个“主流”。

在现代医学飞速发展的今天，遗传学、分子生物学已越来越多的在临床工作中崭露头角，MICM不仅对血液肿瘤进行了更为精确的分型，也积极的影响着精准医疗的动向，单纯依靠形态学来诊断血液肿瘤在很多时候都显得力不从心了，我们应该积极结合临床（病状、体征、病史）、免疫学、遗传学、分子生物学等学科进行多维度的综合诊断，多学科领域的WHO诊断新标准（2016）亦能更好的阐明疾病的发生、发展及预后，对临床指导意义较FAB更为重要！时代的浪潮只会永远向前，诚然这当中尚存在有许多未解之谜，但也正如此，“破案”的过程才如此令热爱形态学检验的小伙伴们着迷！

参考文献：

[1]马亮，姜永玮，王少婷，等．高通量测序在 FLT3-ITD阳性急性髓细胞白血病患者中的应用［J］．中国实验血液学杂志，2016，24(2) :381-387．

[2]朱化超，贺鹏程，程小岩，等．FLT3-ITD基因在急性髓细胞白血病患者中的突变及对预后影响分析［J］．临床血液学杂志，2015，28（5）：392-395．

[3]Dohner H，EsteyEH，AmadoriS，etal．Diagnosis andmanagement of acute myeloid leukemia in adults: recommendations froman international expert panel，onbehalf of the European LeukemiaNet．Blood，2010;115(3): 453-474．

编辑：徐少卿审校：陈雪礼

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