晏馥霞教授：小儿先心病手术的循环管理-摆脱陈旧观念，针对性使用α1激动剂|163

来源：中国心胸血管麻醉学会

访谈嘉宾 CSCTVA

中国医学科学院阜外医院麻醉中心主任

中国心胸血管麻醉学会小儿麻醉分会主任委员

观点聚焦 CSCTVA

在小儿先心病手术的循环管理方面，麻醉医师要特别关注哪些内容？

晏馥霞教授：“麻醉医师需要改变旧的循环管理理念，重点关注反映患儿的容量变化的监测指标，寻找血流动力学波动的具体原因，合理使用血管活性药物，平衡容量与心脏功能的关系，这样才能达成患儿良好的转归和预后。”

相关要点 CSCTVA

1、体外循环心脏复跳之后

是循环管理的重要关卡

小儿先心病手术的围术期循环管理对患儿预后有着极大的影响，每种手术类型都有相应的循环管理特点。姑息手术大部分不需要借助体外循环，但是由于姑息手术没有对疾病进行根治，术后可能面对更为严峻的高并发症状况，本身对循环管理也是一项重要挑战。

大部分单心室矫治术需要借助体外循环，双心室矫治术则必须使用体外循环，应用体外循环的先心病手术常会经历心脏停跳期，从而便于外科医生进行心内直视操作。因此，虽然不同手术类型的循环管理方法不一，但是体外循环心脏复跳之后无疑是循环管理的重要关卡。

为了应对心脏复跳之后一段时间的低血压，麻醉医师既往常规辅助性使用正性肌力药物和血管活性药物。常用的正性肌力药物包括肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，但是正性肌力药物用量过大带来的副作用，是会影响患儿术后的心脏功能和肾脏功能，进而影响患儿的预后。

2、不同类型先心病手术的

循环管理特点

紫绀是大部分复杂先心病的重要特征，紫绀型先心病患儿由于心脏解剖结构异常，导致肺血流量相对少，机体长期低氧，血色素与血液粘稠度偏高，同时这类患儿整体手术时间更长，长时间体外循环，必然会带来血管扩张、心输出量降低等问题。此时，如果只依靠单纯补充容量来提高血压或者以正性肌力药为主来提升血压，那么不仅加大了用药剂量，也容易造成容量过负荷的严重问题。

非紫绀型先心病患儿常常合并肺动脉高压，这类患儿右心室相对肥厚，且心脏需要“双期（收缩期和舒张期）供血”，实际的心肌灌注就需要更高的压力来维持。针对肺动脉高压患儿，既往的常规做法是采用大量的扩血管药物来降低肺血管阻力，但是目前常用的扩血管药物并不能特异性降低肺血管阻力，反而降低了体循环阻力和血压，使心肌灌注减少，继而引起右心室灌注不足，右心功能减弱。

3、先心病手术循环管理的

不当后果非常严重

绝大部分先心病患儿术后死亡源自于肺部反复出现的感染、渗出和无法脱离呼吸机等问题。事实上，术后肺部感染和渗出与术中容量过负荷密切相关，因为术中容量过负荷可以引起左房压升高，导致肺部渗出、血液流出不畅等一系列问题，进而给肺部感染的产生创造了有利条件。而且机械通气时间延长除了会导致肺部损伤外，还会引起回心血量减少，从而造成容量不足的假象，此时盲目补液必然会影响患儿的预后和转归。

4、摆脱陈旧观念，针对性

使用α1激动剂

既然我们厘清了小儿先心病手术循环管理的难点和重点，那么我们就知道了，只有重点关注患儿的容量变化，寻找血流动力学波动的具体原因，合理使用血管活性药物，平衡容量与心脏功能的关系，保证心肌灌注，这样才能达成患儿良好的转归和预后。

如何合理使用血管活性药物？国际主流观点推荐，使用α1激动剂如甲氧明，针对性解决麻醉药物造成的外周血管阻力降低、体外循环期间难以解释的低血压、体循环阻力降低造成的心肌灌注不足、盲目补液造成的容量过负荷等问题，这样做不仅可以避免其他血管活性药物的过量使用，还可以保证心脏和其他重要脏器的灌注，为患儿良好的预后打下基础。

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