早复极波的鉴别与诊断|163

来源：临床心电学杂志

北京大学人民医院

应当了解，早复极综合征于 2013 年才正式成为一种独立的原发性、遗传性心律失常，就是于 2008~2009 年间，在新英格兰杂志发表的多篇文章还在讨论 30% ~60%的特发性室颤患者心电图伴有早复极波。而 2013 年由 HRS/EHRA/APHRS 三大心律学会共同制定与发表的遗传性心律失常专家共识中，第一次将早复极综合征与特发性室颤并列为两种独立的遗传性心电疾病。

一. 早复极波的诊断

心电图早复极波最早由 Shipley 于 1934 年率先描述，此后 80 年中，心电图早复极波的定义都是指心电图的中胸导联（V3、V4 ）存在 J 点抬高或 J 波伴有 ST 段弓背向下的抬高，这意味着经典的早复极心电图改变包括两部分，即早复极的 J 波（或抬高的 J 点）与随后抬高的 ST 段。因此，对传统的心电图早复极波而言，因有 ST 段的抬高而需要与缺血性心电图 ST 段的抬高、心包炎的 ST 段抬高等情况相鉴别。

但 2013 年国际专家共识对早复极波做了新定义，即早复极波是指标准 12 导联心电图中，在连续 2 个或 2 个以上的下壁导联和 / 或侧壁导联上，存在 J 波或 J 点抬高≥0.1mV 时为早复极波，其不包括 ST 段的抬高，而准确地认识与理解早复极波的新定义有着重要临床意义。

以图 1 为例，该患者男、38 岁，是一位耳科医生。他在既往五年中，反复发生晕厥或先兆晕厥 13 次，因所有的心血管相关检查都未发现任何异常而诊断为不明原因的晕厥。转到我院就诊后所有的各项检查结果依然正常，仅仅在 12 导联心电图的下壁导联存在着早复极 J 波（图 1A），而 J 波后不伴 ST 段的抬高，按经典的定义其不能诊断为早复极波，但该波运动后消失（图 1B），证实其属于一种慢频率依赖性的心室复极波。在给患者装了“植入式 Holter”后，因记录到多形性室速、室颤的心电图（图 2），最终患者被诊断为早复极综合征而植入了 ICD 治疗。事实证明，植入的 ICD 能及时、准确的终止患者发生的室颤。图 3 是患者一次室颤发作时被 ICD 及时终止的全过程，图 3 起始时患者仍为窦性心律，当室速、室颤发生后，ICD 立即进行识别、计数，诊断与鉴别诊断。室颤诊断一旦成立 ICD 立即自动充电，自动发放除颤电脉冲使患者恢复了窦律。从图 3 可知，患者从室颤发生到 ICD 放电将其终止，仅仅用了 11s 的时间，因此，患者仅出现了黑朦而未发生晕厥。

二. 早复极综合征的诊断

2013 年的专家共识指出，两种情况可做出早复极综合征的诊断。

（1）临床诊断：当患者心电图记录到室颤或室速的发作，同时 12 导联心电图存在早复极心电图改变时，可获诊断。

（2）尸检时诊断：当患者发生了心脏性猝死，而又排除了其他原因造成的猝死，又无心血管药物的服用史，尸检结果阴性，而生前心电图存在明确的早复极波时，也可诊断为早复极综合征引起的猝死。

三. 早复极波的鉴别诊断

心电图早复极波需要与多种心电图改变相鉴别，例如要与左、右束支阻滞时终末延缓的除极波鉴别。而最重要的是要与 QRS 波终末部位的碎裂波相鉴别（图 4），碎裂 QRS 波是近年来才被提出而又受到非常重视的一种心电图改变。

1. 碎裂 QRS 波

碎裂 QRS 波多数呈三相或多相，常由 R 波或 S 波的多个顿挫或切迹形成（图 4），而这种三相或多相碎裂的 QRS 波常出现在与冠状动脉供血区域相对应的≥2 个导联。碎裂 QRS 波常因陈旧心肌梗死区内的传导阻滞或传导延缓引起，或是心肌梗死区发生了周围传导阻滞而引起。故近年来，在陈旧性心肌梗死的诊断中，有人认为碎裂 QRS 波的诊断价值优于病理性 Q 波。因病理性 Q 波在心梗后的消失率已从过去的 6%上升到 25%~63%，而陈旧性心梗患者心电图碎裂 QRS 波的发生率远远高于病理性 Q 波。

除陈旧性心梗外，碎裂 QRS 波还见于心衰、扩心病患者的心电图，这些都是因患者室内存在传导阻滞或激动传导延缓的结果。

2. 早复极波

早复极波也是一种 QRS 波终末部位存在的单相或多相波，其形态也存在切迹型、顿挫型和 J 点型，而且早复极波也多在侧壁或下壁连续≥2 个导联出现。由于这些原因，使二者的鉴别诊断颇为重要，即一个是心室除极波的一部分（碎裂波），一个是心室复极波的一部分（早复极波），两者的临床意义也全然不同（图 4B）。

3. 鉴别诊断的原则

鉴别两者的方法与机理十分简单，就是通过各种方法使患者心室率加快，当心室率加快后该波振幅减小或消失时，提示该波具有慢频率依赖性增强，多为早复极波。相反，当心室率加快后，该波幅度增加时，提示其具有快频率依赖性，多为碎裂 QRS 波，这是因存在的室内传导阻滞或延缓随着心率的加快而加重的结果。

4. Aizawa 提出的鉴别方法

Aizawa 于 2014 年提出的两者鉴别方法也都是使患者心室率加快，再测量和比较 QRS 波后该波振幅的变化。

（1）自身房早法：测量和比较患者自身房早伴下传的 QRS 波终末的该波振幅（图 5）：因 QRS 波终末存在单相或多相波的患者，可能存在一定数量的自身房早。当自身房早下传引起 QRS 波又不伴室内差异性传导时，可测量下传 QRS 波终末“附加波”的振幅。从图 5 看出，平时的该波（慢心率时）振幅分别为 1.1mm（A）和 2.3 mm（B）,而心室率加快后，该波振幅分别增加到 1.7 mm（A）和 3.1mm（B），这提示心率增快能使该波振幅增高，而房早代偿期后的 QRS 波后该波振幅不增加，提示该波仅存在快频率依赖性增强，而不存在慢频率依赖性增强，并与对照组相比有着统计学差异，这些特征都证实其为碎裂的 QRS 波。

（2）人工房早法：即测量和比较人工房早下传的 QRS 波终末该波的振幅。当患者自身房早较少或根本没有时，可给予人工房早刺激，人工房早下传引起QRS 波而又不伴室内差传时，则可测量该波振幅的变化。图 6 中，该波振幅从心率慢时的 3.1mm 增加到心率增快时的 4.6mm，而且房早代偿期后 QRS 波终末该波振幅又恢复到心率慢的时候，这些表现都能证实该波为快频率依赖性增强的碎裂 QRS 波。

（3）快速心房起搏法：Aizawa 应用的第三种方法为快频率心房起搏，当快速心房除极以 1:1 下传至心室，且心室除极的 QRS 波又不存在室内差异性传导时则可进一步测量。图 7A、B 分别应用 120ppm （图 7A）和 140ppm（图 7B）进行心房起搏，可见 1:1 下传的心室 QRS 波不伴室内差传。测量结果表明，心率慢时该波振幅为 1.4~1.5mm，而心室率加快后，该波振幅分别增加到 2.1mm 和 2.6mm，证实该波具有快频率依赖性振幅增高的特征，可诊断为碎裂 QRS 波。

总之，早复极波与碎裂 QRS 波的鉴别方法简单，却有着重要的临床意义。