半岛记者 肖玲玲

随着经济社会发展，我国人均期望寿命普遍延长，但伴随而来的衰老与疾病并存的带病老龄化特点也越来越突出，失能失智人员不仅需要生活照料、同时也需要医疗护理、功能维护以及精神慰藉等其他照护服务，其需求是多方面的。为此，青岛建立了“医、养、康、护、防”相结合的“全人全责”新型护理服务模式，为参保人提供及时的、连续的、整合式的医疗服务、长期护理、生活照料、功能维护、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等照护服务。那哪些人可以享受这一保险待遇？报销待遇标准是怎样规定的？

问：护理保险需求等级评估对象是哪些人员？

答：1.因疾病、年老、伤残等原因生活不能自理已达或预期达六个月以上，申请护理保险待遇的身体失能的长期护理保险参保人。

2.申请政府失能补贴、居家服务，以及轮候入住公办养老机构的城乡居民。

3.享受政府运营补助政策的养老机构入住的本地户籍老年人。

问：享受护理保险待遇期间，对其他医保待遇是如何规定的？

答：参保人享受护理保险待遇期间，不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。其中，参保人享受社区巡护待遇期间，可同时享受门诊大病、门诊统筹待遇。

参保人享受护理保险待遇期间，不得同时享受应由工伤保险、生育保险等社会保险基金支付的相关医疗待遇。

问：失智人员享受长期护理保险待遇，报销待遇标准是怎样规定的？

答：在“失智专区”接受照护服务期间发生的符合规定的医疗护理费，由长期护理保险资金按照下列标准支付：参保职工支付比例为90%；一档缴费成年居民支付比例为80%。

问：失智人员如何申办护理保险待遇？

答：经评估为重度失智的人员，可按规定纳入“失智专区”管理，办理长期照护、日间照护或短期照护。

1.失智老人申办护理保险待遇，应由其家属携带申请人身份证、社保卡、诊断评估病历资料等，向试点定点护理服务机构提出申请，填写《青岛市长期护理保险待遇申请表（重度失智老人用）》。

2.定点护理服务机构接到申请后，对符合条件的失智老人，采集病情、诊断评估病历材料、视频资料等有关信息，及时通过社会保险一体化系统进行网上申报，必要时须将申请表、病历（原件、复印件）、MMSE量表等相关资料报医保经办机构；对不符合条件的，护理机构不得进行申报，并做好解释工作。对不符合条件的失智老人入住照护机构发生的相关照护费用，护理保险资金不予支付。

3.医保经办机构自收到护理机构申报之日起，10个工作日内提出审核意见。审核通过的，自通过之日起享受护理保险待遇。需补交材料的，护理机构应提报患者病历等相关材料。定点护理服务机构应及时通过医保经办系统查询审核进度及意见，并将查询结果及时反馈申请人或家属，同时做好解释工作。

4.医保经办机构对审核通过的患者，将适时组织专家进行现场评估复核。经评估复核，达不到准入条件的，终止护理保险待遇。

问：失智老人享受“失智专区”待遇，如何评估？

答：诊断评估机构指定专业医生担任特约评估专家。失智诊断评估机构进行诊断评估时，应同时在病历上提出具体的医疗护理指导意见。患阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员，应按照《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》规定实施评估，评估工作由医保经办机构确定的失智诊断评估机构作为青岛市护理保险第三方评估机构负责实施，目前本市六家诊断评估机构分别是：青医附院，市立医院，齐鲁医院、开发区第一人民医院，城阳区人民医院，青岛市精神卫生中心。

问：失智人员可以在“失智专区”享受哪些照护服务模式？

答：“失智专区”设置有照护床位，配有经过失智照护专业培训的医护人员、社工师和养老护理员，老人在“失智专区”里既封闭安全，又自由舒适。文件规定，“失智专区”根据失智老人疾病特点和不同照护需要，提供“长期照护”、“日间照护”、“短期照护（喘息服务）”三种形式的照护服务。其中，符合条件的参保职工可按规定申办其中一种照护服务形式，一档缴费成年居民可以申办长期照护或喘息服务。参保人员不得同时办理多种护理服务形式。

1.长期照护：是指失智老人入住“失智专区”长期接受24小时在院照护服务。

2.日间照护：是指失智老人在“失智专区”接受日间照护服务。

3.短期照护（喘息服务）：是指失智老人短期入住“失智专区”接受24小时在院照护服务。照护时间从几天到几十天不等，以便为家庭照料者提供休整喘息时间。喘息服务原则上一个自然年度内累计时间不超过60天。

问：失智人员纳入保障范围的条件？

答：将在定点护理服务机构接受专业照护的重度失智人员（以下称失智人员）纳入长期护理保险保障范围。失智人员准入条件：参加本市社会医疗保险，参保职工和一档缴费成年居民经医保经办机构确定的失智诊断评估机构特约专家明确诊断，《青岛市长期护理保险失智老人失智状况评估量表》、《蒙特利尔认知评估量表（M0CA）》、《日常生活能力量表（ADL）》、《汉密尔顿抑郁量表（HAMD）》、《哈金斯基缺血量表》等有关检查量表支持临床诊断和病情判断，病情为重度的失智人员。

问：失能人员享受长期护理保险待遇，报销待遇标准是怎样规定的？

答：参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，报销比例为90%；参保居民发生的符合规定的医疗护理费用，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%，二档缴费成年居民报销比例为70%。巡护期间发生的出诊费、治疗费、医用耗材等费用由护理保险资金按上述标准支付，期间发生的药品、检查检验等费用，按医疗保险门诊大病、门诊统筹有关规定结算。

问：参保人经过评估后，符合条件的身体失能人员和失智人员，可按规定享受哪些待遇？

答：参保职工可享受医疗护理和基本生活照料待遇，参保居民可享受医疗护理待遇。参保职工和居民同时可享受功能维护（康复训练）、精神慰藉、安宁疗护、临终关怀其他照护服务。

1.医疗护理方面：主要包括疾病的维持性治疗、检查检验、药品耗材使用等。符合规定的相关费用由护理保险资金按规定支付。医保经办机构对发生的医疗护理费与定点护理服务机构实行定额包干结算。结算标准如下：

专护三级医院210元/天，二级医院180元/天，其中，气管切开病人300元/天；院护65元/天；家护50元/天；巡护参保职工2500元/年，一档缴费成年居民、少年儿童、大学生2200元/年，二档缴费成年居民1500元/年。

失智专区：长期照护、短期照护65元/天；日间照护50元/天。

2.生活照料方面：对入住机构的参保职工（含专护、院护、失智专区三种模式），可享受全方位的生活照料服务，由机构根据参保人实际需要提供。参保人评估等级不同，每月可享受生活照料待遇不同，评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费，护理保险资金每月支付限额标准分别是660元（22元/天）、1050元（35元/天）和1500元（50元/天），其中个人自负10%。重度失智参保职工发生的基本生活照料费，护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准，每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元（50元/天），日间照护为750元（25元/天）。

对选择居家照护的参保职工（含家护、巡护），同样依据评估等级，享受不同的生活照料待遇。评估等级为三、四、五级的参保人，每周分别可享受由护理服务机构提供的3、5、7个小时的照护服务，医保经办机构对发生的生活照料费与护理机构按照50元/小时的标准（含个人自付部分，个人自付10%）结算。生活照料服务内容重点以提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的事项为主，共确定了60项具体的居家照护服务。其中，吸痰护理等基本护理25项、洗澡等基本生活照料17项、吞咽训练等功能维护（康复训练）15项，药物管理与指导等其他服务3项。鉴于家庭生活照料的实际，在开展照护服务时，具体服务内容和时间由患者或家属根据实际需要与定点护理服务机构协商确定，超过文件规定的服务时间、服务内容等发生的费用，由参保人个人负担。参保人也可以不申请生活照料服务，只享受医疗护理服务待遇，但要求护士每周必须上门1次，医生每月必须上门1次，以便及时了解掌握其情况。

问：失能人员护理服务形式及申办条件是什么？

答：评估等级为三、四、五级的失能人员，可按规定申请专护、院护、家护或巡护服务；

1.申请专护服务的，评估等级应为五级，过去12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元，且符合以下条件之一：

因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管）的；因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的；其他经医保经办机构认定符合专护条件的。

2.申请院护、家护服务的，评估等级应为三、四、五级，过去24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或过去12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元，且符合以下条件之一：

有以下慢性疾病或情况：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质；需长期保留胃管、尿管等各种管道；骨折长期不愈合，合并慢性重病；各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫；其他经医保经办机构认定符合条件的。

3.申请巡护服务的，评估等级应为三、四、五级。

问：失能人员如何申请护理保险待遇?

答：参保人申请护理保险待遇，应经过长期照护需求等级评估。

因年老、疾病、伤残等原因长期卧床、生活不能自理，已达或预期达六个月以上的失能人员，应按照《青岛市长期照护需求等级评估实施办法》实施评估。政府公开招标采购中标的商业保险公司暂作为青岛市护理保险第三方评估机构，负责市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、西海岸新区失能人员评估工作。

1.参保人或家属应携带社保卡、病历资料向自愿选定的定点护理服务机构或其连锁机构提出申请，并填写《青岛市长期照护需求等级评估申请表》。定点护理服务机构接到申请后，应认真核对参保人身份，及时安排医护人员按照《日常生活能力评定量表》对参保人进行初筛；其中，对无病历资料的，定点护理服务机构应安排医保家庭医生参与初筛并出具《医保家庭医生意见书》。对评分小于或等于60分的,在收到申请之日起3个工作日内，按规定将评分情况和申请信息通过一体化系统提交给评估机构实施评估；参保人或家属对定点护理服务机构初筛结果有异议的，可按规定直接向评估机构提出评估申请。

2.评估机构应按照《评估办法》规定，及时完成评估工作，做出评估结论，并出具《评估结果告知书》。《评估结果告知书》应明确评估等级、有效期及可享受的护理保险服务形式。《评估结果告知书》通过社保一体化系统反馈参保人自愿选定的定点护理服务机构。

即墨区、胶州市、莱西市、平度市失能人员评估工作，在未确定第三方评估机构前，暂由医保经办机构负责实施，并参照上述流程办理。

问：失能人员目前可以享受哪些护理服务形式？

答：1.专护。由开设医疗专护区的护理服务机构提供长期在院照护服务。

2.院护。由开设医养院护区的护理服务机构提供长期在院照护服务。

3.家护。由护理服务机构照护人员通过上门形式，提供长期居家照护服务。

4.巡护。由护理服务机构（含一体化管理村卫生室）照护人员通过上门形式，提供巡诊照护服务。

护理保险待遇设置等待期，执行社区医疗保险等待期有关规定。参保职工可申办专护、院护、家护、巡护；长期照护、日间照护、短期照护服务形式。一档缴费成年居民、少年儿童和大学生可申办专护、院护、巡护和长期照护、短期照护服务形式。二档缴费成年居民可申办巡护服务形式。

问：护理保险待遇资格如何确认？

答：1.参加职工社会医疗保险的参保人,同步参加职工护理保险；参加居民社会医疗保险的参保人,同步参加居民护理保险。正常参加护理保险且享受医疗保险统筹待遇的参保人，经评估符合条件的，可按规定享受护理保险待遇。

2.参保人医疗保险中断缴费的，中断缴费期间和等待期期内不享受护理保险待遇。参保人补缴医疗保险费的，自享受医疗保险统筹待遇之月起享受护理保险待遇。参保人员医疗保险统筹待遇享受类别发生变化的，按不同待遇享受类别时间段分段享受护理保险待遇。

3.参保职工补缴医疗保险费的，应在补记医疗保险个人账户时，补扣应从个人账户代扣的护理保险资金。

4.本市实行护理保险年度，执行社会医疗保险年度有关规定。

5.参保人享受护理保险待遇期间，不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。其中，参保人享受巡护待遇期间，可同时享受门诊大病、门诊统筹待遇。

问：护理保险资金是如何筹集的？

答：护理保险资金执行社会保险基金管理制度，实行市级统筹。职工护理保险资金和居民护理保险资金，实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。职工护理保险资金主要通过以下渠道筹集：

1.按照基本医疗保险缴费基数总额0.5%的比例，从职工基本医疗保险统筹基金中按月划转；

2.按照基本医疗保险个人缴费基数0.2%的比例，从应划入在职职工本人医疗保险个人账户的资金中按月代扣；

3.按照每人每年30元标准，财政予以补贴；

4.按照《青岛市社会医疗保险办法》第三十四条第一项规定，从职工基本医疗保险历年结余基金中一次性划转；

5.接受社会捐赠。居民护理保险资金的筹集，仍按照《青岛市社会医疗保险办法》第三十四条第二项规定执行。

问：什么是“全人全责”护理服务模式？建立这种模式基于什么考虑？

答：随着经济社会发展，我国人均期望寿命普遍延长，但伴随而来的衰老与疾病并存的带病老龄化特点也越来越突出，失能失智人员不仅需要生活照料、同时也需要医疗护理、功能维护以及精神慰藉等其他照护服务，其需求是多方面的。为此，本市在制度设计时，坚持以需求为导向，借鉴国际护理保险改革新趋势，引入全人的理念，建立了“医、养、康、护、防”相结合的“全人全责”新型护理服务模式。“全人全责”护理服务模式的核心目标，重在服务的整合、质量的保障、效率的提升。要求护理服务机构，统筹考虑失能失智人员照护需要，统筹配置照护资源，为参保人提供及时的、连续的、整合式的医疗服务、长期护理、生活照料、功能维护、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等照护服务，而不是割裂的。

围绕“全人全责”护理服务模式，建立了一系列无缝衔接机制。比如在机构准入方面，要求定点护理服务机构必须具备提供整合式照护服务的条件和能力；在队伍建设上，要求定点护理服务机构即可组建自己的照护团队，也可积极整合各方资源，与家政公司合作，并对所有照护人员的照护服务和业务管理负责。这种无缝衔接机制还体现在其他管理措施、信息平台建设上等等。

问：享受长期护理保险待遇人群？

答：长期护理保险包括职工护理保险和居民护理保险。职工社会医疗保险参保人应同步参加职工护理保险，居民社会医疗保险的参保人应同步参加居民护理保险。