精彩回顾|Free线上线·妇科肿瘤病例会诊直播（2020第01期）

2020年3月23日，由中国临床肿瘤协会（CSCO）主办，MED24承办的Free线上线MDT会议如期举行。会议借助MED24网络会议直播平台在杭州、广州和太原联动同步直播进行。

本次会议的主要嘉宾分别是山西医科大学附属第二医院郝敏教授团队、中山大学肿瘤防治中心曹新平教授团队及浙江省肿瘤医院楼寒梅教授团队。

本次共讨论了5个精彩的病例，一起来回顾下吧！

病例一

中山大学肿瘤防治中心 欧阳翼医师分享了一例晚期宫颈癌患者 。具体诊疗过程如下：

基本情况

患者 39岁，因阴道不规则出血3年就诊。

2015年7月MRI及PETCT提示 双侧髂血管旁、腹膜后多发淋巴结代谢活跃，侵及左输尿管，左卵巢、肠管及肌群

2015.7治疗前PETCT

2015.7治疗前MRI

诊断

宫颈癌IVB期

治疗过程

-2015.7~10 妇科行紫杉醇+顺铂方案化疗3程

化疗后影像学评估疗效SD，转放疗科就诊

-2015.10~11 第一段放疗， CTV 45Gy/25F，GTV 60Gy/25F；单药奈达铂同期化疗

2015.11 后装前MRI

-2015.11~12，后装30Gy/5F

外照射结束后1个月复查MRI可见残留淋巴结，评价疗效PR

-予二段推量10Gy/5F

2016.3.复查MRI提示髂腰肌旁病灶较前缩小

2016.3 治疗后3个月MRI

-放疗结束后持续口服化疗（5-FU）1年

病情稳定，予停药； 治疗前肿瘤标志物均为阴性，影像学随诊

点评

1

问：肿瘤如果侵犯的肠管是哪一段？如果是小肠，放疗靶区如何勾画？剂量如何考虑？

2

答：该患者结肠、小肠都有受累，其中小肠与肿块有粘连，放疗可能会造成肠穿孔。此例患者虽并未发生，但是临床上有时会碰到这种情况。在该例治疗上，靶区勾画和剂量首先考虑的是防止肿瘤复发，同时注意观察是否有腹痛等肠穿孔症状。

3

问：患者首次化疗时为什么没有同步进行放疗？一般病灶要先开始化疗，以后再同步放化疗？

4

答：因为患者肿瘤太大了，因此先做新辅助化疗，然后转到放疗科治疗。 在本院暂时宫颈局部的病灶超过7cm，或者转移淋巴结短径超过2cm，给患者先做新辅助化疗，然后评价疗效。因为多数宫颈癌对化疗比较敏感的，肿瘤缩小后再做同期放化疗，发现疗效好一点。

5

问：免疫治疗和抗血管生成治疗在宫颈癌中疗效如何？

6

答：抗血管生成药物如贝伐单抗已被纳入在NCCN等指南，临床尝试中发现在宫颈癌的疗效比较一般，个人认为主要原因是它对肿瘤的血管和正常组织的血管没有选择性，另外副作用也比较大。免疫治疗在常规治疗没有疗效、复发的患者中根据意愿使用，目前副作用比较小。间质性肺炎、肝炎还没有碰到，但是在其他癌种，特别是在肺癌治疗会出现。临床上遇到另外一例肿瘤大小类似的患者，采用双药化疗加PD-1单抗治疗，肿瘤消退十分显著。

7

问：5-FU一般用于胃肠化疗，在妇科肿瘤方面的经验？

8

答：在与其他科室医生进行MDT会诊时，发现5-FU在肠癌及胃癌中能让患者获益，宫颈癌中5-FU对鳞癌有效，但副作用大，所以考虑4B期患者治疗后建议口服4~6个月。目前辅助化疗或维持治疗疗效较好的药物，根据临床经验有：去氧氟尿苷、替吉奥及希罗达。

病例二

浙江省肿瘤医院 张筱婧医师分享了一例宫颈癌患者。具体诊疗过程如下：

基本情况

患者： 女 ，29岁， 首次就诊时间： 2017-06

主诉： 不规则阴道出血2月

妇检：宫颈后唇见 4.5cm*4.5cm 菜花样不规则肿块，子宫常大，活动可，双附件未及异常肿块及压痛，宫底韧带及双侧主韧带未及结节增粗；双腹股沟未及肿大淋巴结。

2017-06-29 外院宫颈活检病理：中分化鳞状细胞癌

2017-06-30 盆腔MR：宫颈癌符合（IB2期）；盆腔少量积液

全腹部CT： 腹膜后见多发小淋巴结影，较大者短径0.6cm

诊断

宫颈癌IB2期G2

治疗过程

-2017-07-04、2017-07-28 新辅助化疗2疗程（紫杉醇+顺铂，剂量不详）

疗效评估：

-S CC： 2017-07-27: 2 .1ng/ml； 2 017-08-21: 1.1ng/ml

-2017-08-19妇检：宫颈后唇见2.5cm*2cm菜花样不规则肿块

-2017-08-23盆腔MR：宫颈癌新辅助化疗后较前明显缩小

-2017-08-23全麻下行腹腔镜下保留生育功能的宫颈癌根治术（子宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术）

术后病理：子宫颈鳞状细胞癌II级，浸润间质深度＜2/3，宫 颈上切缘未见癌，阴道壁切缘9点局部见高级鳞状上皮内病变 （HSIL/VAIN II），盆腔淋巴结8枚均阴性

-2017-09-05、2017-09-29、2017-10-24、2017-11-17行4次TP（安素泰+伯尔定，剂量不详）术后辅助化疗

化疗后复查：

-2017-11-16 全腹部CT：宫颈全切术后，宫体密度欠均，未见明显 占位征象，左侧髂血管旁淋巴囊肿

-2017-11-17 胸部CT：左肺下叶背段局部慢性炎性病变，同前相仿

-2017-12-08 经腹超声：子宫平位，正常大，内膜厚0.1cm，宫壁回 声均匀

-2018-12-04 复查CT：子宫底可见大小约 2.6cm*1.9cm占位灶 ，边界尚清，密度尚均，左附件见囊性肿块，大小约10.6cm，右附件未见异常占位灶。考虑恶性肿瘤，结合病史宫颈癌转移可能

诊断：宫颈癌术化后复发

-2018-12-12 行腹腔镜下子宫颈癌根治切除术+阴道部分切除+双侧附件切除

术后病理示： 子宫底部鳞状细胞癌II级，脉管内见癌栓，子宫下段断端切缘及阴道壁切缘阴性

2019-01-19 超声检查示： 腹主动脉旁淋巴结肿大 （转移性考虑）；左侧髂血管旁低无回声结节（淋巴囊肿机化？请结合病史）；双侧锁骨上、腹股沟区淋巴结（外形尚可）

2019-01-23 盆腹部CT： 腹膜后占位，结合病史，首先考虑转移性肿大淋巴结，较大者直径约4.5cm

2019-01-23 超声引导下淋巴结穿刺病理：“腹主动脉旁结节针吸”： 转移或浸润性低分化(鳞)癌

诊断：宫颈癌术后化疗后复发术后，腹主动脉旁淋巴结转移

-2019-01-25、2018-02-15 予TP（紫杉醇240mg+顺铂100mg）姑息化疗2疗程

副反 应： 骨髓抑制II度； 胃肠道反应2级

SCC： 2019-01-17： 4.3ng/ml； 2019-02-15： 0.7ng/ml

-2019-03-05 腹主动脉旁淋巴结区+盆腔IMRT放疗

CTV：根据MRI及CT影像勾画

PTV：CTV外扩0.5-10mm

剂量：4500cGy/180cGy/25F

-2019-03-08 第3疗程TP（紫杉醇240mg+顺铂100mg）姑息化疗

副反应：骨髓抑制III度；胃肠道反应3级

放疗20F时复查 盆腹部CT ，对照2019/1/23CT： 1、腹膜后占位，较前明显缩小，较大者直径约2cm； 2、子宫术后缺如； 左侧髂外血管旁淋巴囊肿考虑

-2019-04-08~04-19 腹膜后淋巴结加量放疗

GTV：根据MR及CT勾画； PGTV： GTV外放5mm

剂量：2000cGy/200cGy/10F

累计淋巴结剂量：65Gy

靶区剂量分布均匀

-2019-04-17 予以第4疗程TP：紫杉醇240mg+顺铂DDP 100mg

2019-04-25 复查腹主动脉旁+盆腔增强CT，对照2019.03.29 CT：1、腹膜后结节，较前略缩小；2、子宫术后缺如；左侧髂外血管旁淋巴囊肿考虑，较前相仿

随访复查：

2019-09-23 CT：上腹部未见明显占位；左下肺淡片状影，炎症考虑，局部似呈结节状，建议复查

SCC：1.8ng/ml

盆腔MR：宫颈癌复发术后改变，左侧髂血管旁淋巴囊肿形成，余盆腔未见明显占位灶

2019-11-04 复查CT：腹主动脉右旁小淋巴结，未见明显强化，建议随访

SCC：1.3 ng/ml

讨论点

1.保留生育功能的宫颈癌根治术绝对及相对指征？

2.腹主动脉旁转移淋巴结治疗方案选择，手术vs放化疗？

主要点评

1

根据2018年Figo分期，该患者属于1B3期，NCCN指南推荐首选同步放化疗。当地医院做手术之前，全腹CT提示可能有小淋巴结转移，直径0.6cm。当地医院根据患者需求选择保留生育功能手术无可厚非。个人认为患者年轻，术前如果够进行更全面的病情评估对后续治疗可能更好。并且第二次手术前没有发现腹膜后巨大的淋巴结转移，直接切除了子宫。如果保留子宫，选择综合治疗也可考虑，因此全面的病情评估对后续治疗选择很重要。

2

该病例的治疗目前仍有争议，NCCN、ESMO等各大指南均推荐首选同步放化疗，但是我们在全国40多家医院，四万多病例的调查统计后发现，90%局部晚期宫颈癌都进行了手术治疗。以往对待这种病人，医生会做“夹心法治疗”，即先化疗，再手术，之后再放疗，这么多治疗的叠加，副作用会很大，很多病人实际上无法承受。根据指南，如果受限于技术和设备，医生可以选择新辅助放、化疗后再做手术，但只是局限于这种情况。具备实力的综合医院应该以指南为准，会这种情况还是大家的观念问题。

3

从手术角度来讲，非外科医生可能会认为腹主动脉旁巨大的淋巴转移，这个区域很危险，手术可能会很困难。但实际上，妇科手术医生的解剖和手术技巧进步很大，即使是大的淋巴结转移，也可以腹腔镜完成，无需置换血管。所以建议术前共同讨论，咨询有经验的妇科医生意见。为什么现在临床仍然选择手术治疗，因为肿瘤负荷太大，放疗和化疗的剂量会较高，存在近远期并发症的问题。所以如果能各科医生能联合起来，可能也会达到更好的效果。

病例三

山西医科大学第一医院 赵烨医师分享了一例多发性恶性肿瘤患者：

基本情况

-患者： 女，46岁， 因“月经量增多4年、阴道不规则流血伴排液3个月”于2018年1月3日入院治疗

-现病史：既往月经规律，周期30天，经期4-5天，量中等，4年前开始出现月经量增多，如既往2倍，周期仍为28-30天，经期延长至7-10天，月经结束后伴有乏力、面色苍白，曾经在此期间基层医院就诊，自诉超声仅提示“子宫内膜厚”，嘱“观察无需治疗”（因报告单丢失，余详情不明）。入院前3个月出现 阴道不规则流血 ，10-25天间隔，且持续淋漓状，伴 阴道排液 ，并同时出现 下腹部疼痛 ，可以耐受，左下腹显著。就诊时盆腔B超提示 宫腔中下段异常回声 。门诊以“宫颈占位”收入院。该患者无肿瘤家族史。

辅助检查

-TCT：非典型腺细胞

-HE4：210.30 pM ，（CA125 26.45 SCC 0.83）

-2017-12-17 门诊超声：子宫上下径6.4mm，前后径4.2mm，宫腔线分离，宽约0.9cm，单层内膜厚为0.8cm， 宫颈管内见等回声区 ， 大小5.2*3.8cm ，CDFI未见明显血流信号

-2018-1-4（住院后复查） 宫腔内见无回声区和高回声团27.4×12.9mm ，宫腔下段 达宫颈下段达颈管内可见低回声包块， 大小88.4×56.2mm ，有完整薄膜。CDFI周边见半环状血流信号

-盆腔磁共振： 子宫腔及宫颈部巨大实性占位，考虑子宫内膜癌（FIGO Ⅱ期）

-宫腔镜检查：置镜入宫腔基本顺利，宫腔形态正常，见 宫腔内后壁左侧布满菜花样病灶 ，延及宫颈内口处，分段诊刮，宫颈管内未刮出组织，宫腔刮出物质地糟脆。 诊刮病检： 恶性肿瘤，倾向 于低分化子宫内膜样癌

诊断

子宫内膜癌（Ⅱ期）

治疗过程

-2018-1-26 行经腹广泛性全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术

术中见子宫呈葫芦状，子宫内膜上 4×3.5cm 菜花样肿物，子宫下段 10×7cm 肿物，切面灰黄色，触之易碎，侵及宫颈

病理检查：

肿物1：高级别子宫内膜癌，侵及肌层＜1/2。免疫组织化学：IMP3-P53表达缺失，MLH1(-) MSH2+MSH6+VLM灶+PAX8灶+PR+，ki67局灶约30%阳性，CD10-WTI-PTEN-P16-SYN-CD99-ER

肿物2：符合高级别肉瘤免疫表型示：CK- VIM+CD10-，P16-,WT1-MUCI- CD99-P63- KI67局灶约70%阳性，NAPSINA-INHIBIN-SYN-PR-AE1/3-CEA-PAX8-EMA-LCA-SMA-ER-CD20

盆腔淋巴结左侧8/18，右侧2/12，考虑肉瘤转移

其他部位未见癌细胞侵犯， 盆腔冲洗液未见癌细胞。 术 后外周血未检出致病或疑似致病基因突变

术后诊断 ： 多发性原发性恶性肿瘤；子宫颈肉瘤（Ⅲc1）；子宫内膜癌（Ⅰa）

-术后给予补充化疗，选用肉瘤化疗方案，顺铂-表阿霉素-异环磷酰胺（PEI方案），28天重复，化疗过程基本顺利

第二程结束后出现了肾功能异常，但肌酐未见进行性变化，延迟了1周后继续化疗， 第四程出现了 骨髓抑制

至今，随访患者暂未复发及进展

讨论点

1.宫颈肉瘤术前诊断的困难及对策

2.MPMT 诊断及术后补充治疗的选择

3.该患者与宫颈癌肉瘤的鉴别

4.MPMT预后的判断

主要点评

1

子宫肉瘤它有原发性、继发性，一般原发性的肉瘤都是弥漫性的，继发性的肉瘤是局部比较大的病灶，继发性肉瘤由子宫平滑肌肉瘤恶变而来，这个病人首先没有一个动态的观察，如果知道有一个肌瘤，那么再出现这样一个情况，可能就会考虑到是肉瘤突变。如果是子宫内膜癌转移到宫颈，宫颈病变那么大，而且回声和子宫内膜癌的癌灶不一样，这都是疑点。最后他通过病理也诊断了，这是一个双癌，那么对于这样一个病人，可能会给我们很多启示，术前肉瘤的诊断都非常困难，没有好的办法，常常都是术后才发现。

2

目前患者治疗很成功的，这种患者确实比较少见，临床医生稍不留神可能会漏诊或者错诊。那么从放疗角度来说，这种患者一般会做PET检查，两个肿瘤的吸收SUV可能会不一样，对诊断和手术都会有帮助。现在我们医院现在刚刚进了一个PETMR，主要用在妇科肿瘤和鼻咽癌，我们也在试用，以后有什么经验也可以给大家分享。第二，患者HE4发现升高以后，愈后复查的时候，建议观察该指标。

病例四

山西省运城市中心医院妇科 沈需医师分享了一例宫颈鳞癌根治术后发热的患者。具体诊疗过程如下：

基本情况

-患者： 女， 70岁既 往高血压病史6年余，血压最高达190/100mmHg

-主诉：发现宫颈病变4天

-查体：宫颈萎缩，阴道部消失，肉眼未见明显病灶；三合诊双侧骶主韧带无增粗缩短

-宫颈活检：见分化较差的癌结构，倾向于低分化鳞癌

-SCC：3.79UG/L

-盆腔MRI：

诊断

宫颈鳞癌IB1期

高血压病3级

治疗过程

-双侧髂内动脉顺铂（90mg）灌注化疗+多西他赛（100mg）静脉滴注

-介入术后21天，行腹式广泛子宫+双附件切除+盆腔淋巴结切除术

术中剖视标本：

宫颈后壁见2.0cm固缩病灶，侵及外1/3，淋巴结无肿大

术后病检：宫颈高中分化鳞状细胞癌，侵肌外1/2，见脉管瘤栓，双侧盆腔淋巴结未见癌转移（0/22）

术后患者体温升高、腹胀加重

腹部立位平片

腹部彩超：大量腹水，最深见 10.3cm 液性暗区，腹腔穿刺抽出840ml血性浑浊液体

肺部、全腹CT：双侧胸腔积液、左肺下叶不张、左肾周积液、左脾周积液

-发生腹盆腔感染合并不全肠梗阻，转入ICU治疗，充分引流、积极抗感染、胃肠减压、静脉高营养

-术后26天，泌尿外会诊后考虑左侧输尿管坏死、左侧输尿管瘘，遂转科行左侧输尿管瘘切除+输尿管成形术，术中留置D-J管

术后抗炎对症支持治疗14天后，痊愈出院

讨论点

1.该患者输尿管瘘延迟诊断的原因？

2.本例输尿管上段瘘的可能原因是什么？

3.输尿管瘘与腹腔感染的因果关系？

4.输尿管瘘的原因及特点？

主要点评

1

患者最后结局非常好的，补救手术还是做得不错的，当时他出现肠梗阻做的ct是平扫的，如果当时做增强的话，就可以看到两个肾的灌注会不一样，另外可能会看到有些尿液漏到腹腔里面，就可能会早一点能够判断出内漏。如果患者是碘过敏或者其他原因就没办法，如果是一般情况下，还是尽量平扫与增强一起做。第二，当时有没有做腹腔里引流液的细菌培养或者血培养，去做一下培养就会有针对性。

2

问：假如病人做了输尿管的手术以后放疗，术后多长时间做化疗？

3

答：输尿管漏是宫颈癌术后最麻烦的一个问题，情况很复杂，而且漏的原因也很难找到。有时候是手术中不小心，或者是肿瘤的问题，有时候明明都非常好，也会出现漏。至手术后要先放疗还是先解决漏的问题，要评估一下是否有复发的高危因素，如果肿瘤很快就复发，还是尽量先放疗，放疗之后再做漏修补手术。现在放疗技术进步了，而且剂量也是预防量不会太高，另外照射范围也比较小，所以对于手术的愈合会影响不是太大。这个患者最多有两个中危因素，手术复发的机会大概是70%，这个患者可能手术做的比较干净。所以评估起来确实比较困难，要找MDT会诊，比较有经验的做妇科放疗、肿瘤放疗的医生大家共同决定，个体化处理。

4

遇到这种病人，第10天时候840毫升的液体，发烧，腹腔如果有感染，压痛、反跳痛等腹腔感染的症状基本上肯定应该都有。这个人一直说高热，一直没有说伴腹痛，所以可能那个时候没有考虑到。一般都是认为术后引流这么多，可能就是个盆腔感染，抗感染治疗几天就好了。如果早点发现，手术治疗，这可能后面的治疗就可以豁免了。

总结

此次MDT会议讨论了5个宫颈癌的典型病例，涉及晚期宫颈癌治疗、术后复发治疗、双原发癌、术后输尿管漏等话题，进一步明确了治疗规范。

通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了临床实际问题，得到了医生们的一致好评。

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