尘肺病——中国最严重的职业病

尘肺病，是中国最严重的职业病，困扰着数千万计的工人群体。近年来，层出不穷的尘肺工人维权事件，引发了社会的广泛关注。但是，尘肺病由于病程不可逆，且缺乏特效治疗手段，解决这种顽疾的办法依然只能重在预防。

矽肺，是尘肺病中最常见的一种类型，因长期吸入大量游离二氧化硅粉尘（矽尘）所致，多见于矿山、岩石开采、隧道挖掘、以及玻璃、陶瓷工业的从业者。

全球每年的矽肺发病人数，从1990年的1.45万人，增长到2017年的2.37万人。其中，近年新增的矽肺患者中每年有1万以上来自中国。

目前，预防矽肺的主要手段即规定工作场所的矽尘容许限值（PEL）。不同国家、不同工作场所的PEL标准均有所不同。我国现有国家职业卫生标准GBZ 2.1中矽尘的PEL根据其游离二氧化硅含量的不同从0.07 mg/m3到0.35 mg/m3不等。

而美国的标准为0.05 mg/m3，英法意加等国则是0.1 mg/m3。

然而，人们惊奇地发现，在PEL标准相同的情况下，美国钼铁矿、金矿和硅藻土矿的工人，矽肺发病率却显著高于加拿大金矿、美国汽车工业的工人。

这些事实似乎表明，就算暴露在同等浓度的矽尘中，不同工作场所的工人罹患矽肺的概率也是不同的？

如果是这样，那是否意味着我们需要给不同工作场所制定不同的行业标准呢？

来自华中科技大学同济医学院公共卫生学院的陈卫红教授团队，用一个随访44年、追踪7万余人的大型队列，回答了这个问题。

这个队列是国际矽肺领域目前最大的可靠队列，已经产出了多项研究成果。该队列始建于1986年，共纳入来自全国20个金属矿场和9个陶瓷工厂的74040名工人，所有队列成员均有1年以上相关职业史。

通过长达44年的动态追踪，最终纳入39808人进行分析，得出矽尘累积接触量（CDE）与矽肺发病风险之间的关系。

这些接尘工人中，21419人（53.8%）从事钨矿业、4653人（11.7%）从事铜铁矿业、4853人（12.2%）从事锡矿业、还有8883人（22.3%）在陶瓷厂工作。

在上述场所工作的工人平均CDE为每年3.8 mg/m3，每年0.7 mg/m3，每年1.8 mg/m3和每年6.4 mg/m3。经过总计1153580.9人年的随访（中位随访期32.6年），共有9377名工人确诊为矽肺。

整个队列中，矽肺总发病密度为812.9/10万人年，其中男性发病密度（889.9/10万人年）显著高于女性发病密度（100.4/10万人年）。不同工作场所的发病密度也呈现出明显差异，钨矿最高，为1188.0/10万人年；铜铁矿为250.2/10万人年；锡矿为695.1/10万人年；陶瓷厂则为435.1/10万人年。

图1：不同工作场所中接尘工人的临床基本参数

为进一步揭示不同场所矽肺发病率的不同，研究者计算了矽尘累积接触量（CDE）与矽肺发病的风险比（HR）。在连续模型中，CDE每年每增加1 mg/m3所带来的患矽肺风险比，在总人群中增加12%、钨矿增加8%、铜铁矿增加41%、锡矿增加14%、而陶瓷厂则增加3%。陶瓷工厂的工人因接尘致矽肺的风险显著低于在金属矿工作的工人。采用类别分析也能得到相同的结论。

研究者还计算了CDE与矽肺发病之间的累积危险度。结果发现，在同等水平的CDE情况下，三种金属矿的矽肺发病累积风险也高于陶瓷工厂。

如果CDE增高到每年16 mg/m3以上，钨矿工人矽肺发病的累积危险度将增高到71.9%，铜铁矿将达到40.9%，锡矿将达到44.6%，而陶瓷工厂仅会增高到27.1%。

图2：矽尘累积接触量（CDE）与矽肺发病之间的累积危险度

如果把矽尘接触时间也纳入考量，那么按照中国现行PEL标准，个体在每年0.35 mg/m3的工作环境中接尘30年，钨矿、铜铁矿、锡矿和陶瓷工厂工人发生矽肺的累积危险度分别为91.7%，98.1%，93.4%和17.5%。

如果PEL按照每年0.05 mg/m3的标准，那么工作30年后，钨矿、铜铁矿、锡矿和陶瓷工厂工人发生矽肺的累积危险度将会降低到2.0%，6.7%，1.4% 和0%。

图3：不同环境设置下的矽肺发病累积风险

为何金属矿场和陶瓷工厂的矽肺发生率会有如此差异？

目前机制尚不清楚。有实验室研究表明，矽尘的毒性和致纤维化潜能，取决于矽尘的固有特性和矽尘微粒的表面特性。有学者发现，陶瓷工厂中的粉尘微小颗粒的表面通常包裹有更多的氧化铝或者铝硅酸盐成分，能改变矽尘微粒的致病能力。

研究者还探讨了吸烟在矽肺发病中的角色，将是否吸烟作为变量，设置了“曾经吸烟”和“从不吸烟”两个亚组。不论吸烟与否，金属矿场工人罹患矽肺的风险都高于陶瓷工人。但是，通过计算吸烟和高浓度矽尘的相对超额危险度（RERI），可以认为吸烟与接尘对于矽肺的发生明显具有协同作用。这也意味着，戒烟或许有助于预防接尘工人发生矽肺。

图4：吸烟与接尘对矽肺发病的联合影响

不难看出，这项研究的成功建立在优质队列的基础上。研究团队从实际问题出发，对海量数据进行了精准挖掘，证明了不同工作场所的矽肺发病率存在差异，为行业监管部门制定更为精准的差异化PEL标准提供了理论依据，也为矽肺高风险人群的个人预防提出了宝贵建议。

陈卫红教授点评

这个队列当年是中美合作提出的，中国矽尘接触人群巨大，美国有很好检测计数，流行病学研究方法也更为成熟，通过这个合作，提出了工作场所矽尘的接触限值，中国和美国在近年修改国家标准时都参考了我们的研究成果。

矿山一直是矽尘水平比较高的行业，陶瓷生产更有中国特色，主要这2大行业当年的领导很支持建立大型队列研究，研究基础也好。感谢大家的支持，随访了这么多年，现在成为矽尘研究领域的标杆之一。去年国际劳工组织和世界卫生组织进行全球生产性粉尘（矽尘、煤尘、石棉尘）健康风险评价，也邀请我参加，我们有机会分享成果。

毛翎教授点评

陈卫红教授团队完成一项随访44年的大型队列研究，研究结果回答了一个至关重要的问题：矿山和陶瓷工厂的粉尘作业工人，在矽尘累积接触量一致的情况下，陶瓷厂工人发生矽肺的累积危险度明显低于钨矿、铜铁矿、锡矿工人。研究结果充分说明，不同作业场所产生的矽尘微粒其致病性不同。陈教授团队这一研究成果对制定和修订工作场所空气中矽尘接触限值具有非常重要的指导意义。

点评专家

陈卫红教授

华中科技大学同济公共卫生学院劳动卫生与环境卫生学系系主任，教授，国务院政府特殊津贴获得者。获同济医科大学本科与硕士学位，德国埃森大学博士学位，主要研究环境空气污染物的呼吸系统危害及预防策略研究。先后主持973项目课题、国家自然科学基金重点、面上项目等10余项，牵头起草10项国家职业卫生标准，2007年获湖北省科技进步一等奖，2014年获国家科技进步二等奖。

点评专家

毛翎教授

医学博士，主任医师，研究生导师。上海市肺科医院尘肺科主任。

参加我国《职业性尘肺病的诊断》GBZ70-2015的修订和标准片遴选；参加《职业性尘肺病的病理诊断》GBZ25-2014修订；参加国际劳工组织尘肺病分类指南（2020版）的修订和标准片遴选。第八届国家卫生健康标准委员会职业健康标准专业委员会委员；国家职业病诊断与鉴定技术指导委员会专家；中华预防医学会第五届职业病专业委员会委员；《环境与职业医学》、《中国工业医学杂志》、《中国职业医学》《职业卫生与应急救援》、《临床肺科杂志》编委。

本文首发：医学界呼吸频道

本文编译总结：一只毒鱃

本文审稿专家：华中科技大学同济公共卫生学院劳动卫生与环境卫生学系系主任 陈卫红教授

本文第三方点评专家：上海市肺科医院尘肺科主任 毛翎教授

责任编辑：施小雅

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