郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师，硕士生导师

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者需行紧急经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗，以开通闭塞的冠状动脉。但是，有些急性冠状动脉闭塞的患者在常规心电图上无典型的ST段抬高，同样也需要实施紧急PCI。在中国心电学论坛2018上，江苏省人民医院余萍教授详解了STEMI等危症的分类及其鉴别。

一、STEMI等危症分类

表 STEMI十大新分类

二、STEMI心脏等危症

1. U波倒置综合征

在正常情况下，以R波为主的导联，U波不应该倒置。若出现U波倒置，则可见于急性心肌梗死、心肌缺血、高血压病、左心室劳损、右心室肥大或负荷过重、急性肺栓塞等，并常伴有其他心电图异常。

图1 U波倒置

2. Wellens综合征

Wellens综合征又被称为“左前降支T波综合征”，是指以胸前导联T波特征性改变，伴有冠状动脉左前降支近端严重狭窄的临床综合征。

图2 Wellens综合征1型

图3 Wellens综合征2型（V2~V4导联T波双向）

本例无胸痛时记录本图，3天后突发急性前壁心肌梗死，造影示左前降支闭塞。

应注意结合患者的临床症状进行诊断，如图4，虽然表现为T波倒置，但患者因意识障碍入院，诊断为蛛网膜下腔出血，心电图表现酷似Wellens综合征。

图4 蛛网膜下腔出血患者心电图酷似Wellens综合征

3. 12导联心电图无ST段抬高的STEMI

患者女性，79岁，胸痛2小时来急诊。cTnl（-），记录心电图时胸痛减轻。虽然12导联心电图上未见ST段抬高，但加做V7~V9导联后，V8、V9导联可见明显ST段抬高，诊断为孤立性后壁心肌梗死。

图5

4. De winter综合征（ST压低/T波高尖综合征）

患者男性，46岁。胸痛持续约20 min，4 h后缓解，首次心电图（图6A）有ST段压低伴对称高尖T波，上述改变持续约50 min后，行急诊PCI术，冠脉造影示LAD近段次全闭塞，肌钙蛋白T 2.15 μg/L，确诊为急性非ST段抬高型前壁心肌梗死；PCI术后描记心电图（图6B），上述ST-T段改变消失。

图6

图7 冠脉造影证实LAD近段次全闭塞（A：支架植入前；B支架植入后）

De winter综合征（胸前导联持续性高T波）的诊断价值：

诊断左前降支急性阻塞的阳性预测值为100%

多见于中年男性，大多数为单支血管病，均无左主干病变

50%患者的犯罪血管包绕下壁心肌

极易误诊为可逆性心肌缺血

5. 超急性期T波

超急期T波是伴随胸痛立即出现的基底较宽的高大T波，QRS波振幅通常较低，有时T波振幅增高不明显，但是只要比正向的QRS波振幅高，即可认为T波振幅增高。超急期T波通常存在时间短暂，随访心电图，很快会演变为STEMI。应注意与高钾血症及早期复极综合症鉴别。

图8上下两份来自同一患者。第一份系因呼吸加重4小时入院时记录的心电图，被解释为大致正常心电图，结合过去病史被收入呼吸科。第二份心电图距第一份心电图记录6 h。此时可见V1~V3导联R波丧失，T波倒置，ST段轻度弓背向上型抬高，为典型急性前间壁心肌梗死演变期表现。

图8

回顾分析第一份心电图，V1~V4导联ST段呈平直型，移行为基底部宽大的T波，属于急性损伤型图形。遗憾的是描记第二份心电图才得以确诊，因而贻误溶栓治疗的最佳时机。

图9 超急性期T波（a：见于高血钾症；b：STEMI超急性期T波；c：正常变异ST-T波）

6. 广泛ST段压低

患者男性，28岁。严重胸痛，高血压，既往无心肌梗死病史。Ⅰ、aVL导联ST段压低，V2~V6导联ST段严重压低。

图10

冠脉造影显示：左冠脉，因升主动脉夹层，左主干开口移位，造影导管未能达到左主干开口；右冠脉：近段完全闭塞。

7. 左束支传导阻滞（LBBB）合并心肌梗死

LBBB合并心肌梗死Sgarbossa标准：

ST段抬高≥1 mm与QRS主波方向一致（5分）

V1~V3导联中任一个导联ST段压低≥1 mm（3分）

ST段抬高≥5 mm，且QRS波主波方向相反（2分）

总分≥3分诊断特异性达90%，阳性预测值达88%。

据Sgarbossa本人研究，应用非同向性ST段抬高≥5 mm诊断LBBB并STEMI的特异性低于同向性ST段抬高或ST段压低的诊断标准。因此，新出现的LBBB或LBBB合并同向性ST段位移，常强烈提示合并AMI。

图11 Sgarbossa心电图标准

Simth等建议LBBB合并左前降支阻塞的诊断标准为：ST段抬高幅度与S波深度呈正比，ST段抬高幅度与S波振幅的比例≥0.25（V1~V4 导联中任一导联）。该标准诊断合并AMI的特异性为97%，敏感性为92%。

图12 LBBB并左前降支血管阻塞的心电图演变（V1~V3），（a）注意本例ST/S比值＞0.25，此高度提示合并左前降支阻塞；（b）半小时后复查心电图显示ST-T动态演变，故可确诊为合并前壁心肌梗死

患者男性，70岁，突发胸痛。急诊室体检：血压160/90 mmHg，心率76次/分，经皮血氧饱和度（SpO2）97%，无心衰症。心电图示LBBB，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段呈同向性抬高，且＞1个胸导联ST/S≥0.25（V1~V4导联），结合临床表现确诊为LBBB合并AMI，并接受了成功的PCI治疗。注意STE在V1~V3呈非同向性！

图13 红色圈：非同向性抬高；蓝色圈：同向性抬高

8. 全胸导联T波直立综合征

胸痛患者出现全胸导联T波直立时，也要意识到可能为STEMI心脏等危症。

患者男性，50岁。突发胸痛3小时，药物治疗无法缓解。后经冠脉造影证实为前降支近端严重狭窄（图14）。

图14

9. 多导联ST段抬高和多导联ST段压低

左主干急性闭塞表现为ST段抬高性急性冠脉综合征（图15）。I、aVR、V4~V6导联ST段抬高，下壁导联与V1导联ST段压低。

图15 8个ST段抬高+3个ST段压低

图16 9个ST段抬高+2个（aVR、V1）ST段压低；aVL、V4~V6导联PR段抬高，II、III、aVF导联PR段压低，说明合并左房梗死