来源：中国护理管理 作者：谢安慰 苏州大学附属儿童医院（转载已获授权）

如今，广大护理管理者倡导并鼓励积极上报不良事件。因此说起护理不良事件，大家不再像以往那样难以启齿或谈其色变。但无论作为当事人还是基层管理者，打心底里还是非常不希望它的发生。“零差错事故”也一直是我们努力追求的质量标准，可纵然百密，总有一疏，不良事件确实是一个客观存在，不可能完全被杜绝。那么，它发生后，除了常规的上报分析整改外，我们还需要重点关注什么呢？笔者认为，最重要的是，真正剖析自我，不断从每一例不良事件上吸取相关教训，总结经验，以防将来再犯类似错误。

来说说近日的一起“奇葩”不良事件吧，主要经过如下：

某日02：45，夜班护士小A为xx患儿抽血时，由于患儿血管较细，当采血至第六管时（EBV血浆），血液无法再采出，小A便直接将没有负压的采血管丢弃于黄色垃圾袋，第二天仅口头形式和床位护士小B进行了交接班，10:30左右床位护士小B为患儿采集完余下的血项目后，和C老师双人核对时发现多了一个血标本条码，与夜班护士小A电话核实后，怀疑EBV血浆采血管丢失，并在黄色垃圾袋中找到此采血管，再次致电检验科核对后，为患儿再次采血，过程顺利，妥善沟通后家长表示理解。

此事件中涉及的护士有：新职工小A，床位护士小B，当日星星班C老师（护士长不在时的临时负责人），这次我们来专门找找人的因素，分别从她们身上挖掘出不足之处吧！

小A

1.随手丢弃采血管。患儿采血过程不顺利，有些紧张的小A慌乱之中把贴着标签的采血管扔至垃圾桶，之后再也没想起过。

2.采血后未再次核对，也未登记于采血记录本上。尽管只采集了一部分化验项目，但此次采血操作已结束（已与医生沟通，余下项目第二日再采），小A自行简化了采血核对流程，并忘记进行记录。

3.交班不到位。对于此次采血事件，仅仅进行了口头交班，比如“xx床的血还有几个没抽出来”，并没有现场查看采血管和条码，当面和下一班交接清楚。

小B

1.接班不到位。对于小A交的内容，只是口头应允，未再进一步详细问清楚并现场查对。

2.采血前核对不全面。小B核对了患儿身份，并邀请了患儿家长核对，但未将余下的条码和采血管再次核对。

C老师

把控全局的意识不够强，监督不到位。

人员身上的因素找到了，至于如何整改，这次卖个小小的关子，请感兴趣的老师文后积极留言哦，砖已抛出，期待你的美玉！也愿在大家的集思广益共同努力之下，护理不良事件的发生率能真正有所降低！患者安全，我们才安全！加油！