7月31日，国家医保局发布
《基本医疗保险用药管理暂行办法》
自2020年9月1日起正式施行
《办法》确定医保药品目录的调整规则
滋补药品等8类药不再报销
“
医保药品目录作为医保支付药品唯一依据，在保障广大参保人用药权利、减轻药费负担方面发挥着重要作用。
作为国家医保局第1号文件，该《办法》囊括了今后医疗机构所有医保药品的用药规则，影响未来药品市场格局。
业内普遍认为，此前医保基金存在严重的浪费现象中，这些所谓的“神药”就占据了相当比例。而此番医保目录用药规则的调整，无疑将会有大批“神药”被迫出局，达到腾笼换鸟的改革目的。
01
“预防性疫苗不纳入医保”去年已明确
预防性疫苗不纳入基本医保的消息引起关注。记者查询到，早在去年4月，国家医保局对《2019年国家医保药品目录调整工作方案》进行政策解读时，已明确预防性疫苗等公共卫生用药是不能纳入目录范围的。
国家医保局解读中提出：“根据医疗保障制度保障功能定位及医保用药的基本原则，一些药品是不能纳入目录范围的：比如主要起滋补作用的药品，含国家濒危野生动植物药材的药品，预防性的疫苗和避孕药品等公共卫生用药，用于减肥、美容、戒烟等的药品。这些有的是改善生活品质的，有的是起预防作用的，有的属于公共卫生保障范围，均不纳入目录调整的范围内。”
据了解，按照我国有关法规，疫苗分为两类：
第一类疫苗是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定接种的疫苗，如国家免疫规范疫苗；
第二类疫苗是指由公民自费并且自愿接种的其他疫苗。
去年，有全国人大代表曾提出将“二类”疫苗纳入医保报销的建议。对此，国家医保局于去年9月答复表示，根据社会保险法，应由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，故包含疫苗在内的疾病预防控制等项目应通过公共卫生服务渠道予以解决。
国家医保局还表示，从现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，当前基本医疗保险制度主要着力满足基本医疗需求，还没有能力将支付范围扩大到包括二类疫苗等非治疗性的、预防性的项目。
0 2
给异地就医带来便利
据介绍，过去乙类药品的15%是省级目录可调整的权限，从而形成了“地方增补目录”。《办法》出台后，有患者担心“常吃的药物现在不能报销了”。
“虽然各省市的增补药品目录少了，但是要看到，国家医保药品目录的药物数目是在增多的。”华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心高级经济师陈昊介绍，原来省级可以按照不超过国家医保目录乙类药物数量15%的原则增补地方目录，但实际上，很多省市的增补数目是远高于这个比例的。
陈昊认为，过去有的地区目录可能超出了筹资水平致使基金面临超支风险，而现在要求各地执行国家统一目录，从整体上提升医保药品目录的保障能力和水平，提高医保资金的使用效率，“让钱花在刀刃上”，有利于医保基金长期稳定运行。
“进入地方医保药品目录的药销量会更好一些，所以容易滋生行贿购买医保名额的现象，或者出于对地方药企的扶持和保护，会将本地生产的药品优先纳入地方医保目录，但这实际上并不利于市场公平竞争。”一名药企负责人告诉记者，全国统一目录后，各药企便回到同一个起跑线，致力于通过降价、研发更好的创新药等方式公平竞争进入医保药品目录的机会。
陈昊说，在异地就医日渐频繁、异地就医报销结算方式不断改革的前提下，各地增补目录的差异也会使得患者在做报销结算时遇到参保地与就医地报销范围不同的矛盾，而现在统一了医保药品目录，也给异地就医带来了便利。
0 3
提升百姓重大疾病保障
《办法》规定，建立完善动态调整机制，原则上医保药品目录每年调整一次。陈昊认为，从过去两年的医保药品目录调整工作可以看出，建立动态调整机制在工作机制和技术都具备了较为成熟的条件。
按照国家医保局要求，地方从2020年开始，要在3年内按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例开展医保药品目录调整工作。湖北省医保局相关负责人介绍，按照国家统一部署，湖北省将对原省级增补药品逐年消化，3年内调整删除完成。优先将国家、湖北省以及被其他省份列为重点监控范围的药品(主要为营养成分补充药物、免疫增强剂、活血化瘀类等辅助用药，费用高，疗效不确切)，列为重点调整对象，坚决予以删除。删除调整后，上述药品将不再纳入医保基金支付，节约基金将用于提高百姓重特大疾病的保障力度。
湖北省2019年以来地方医保药品目录调整已调出40%。今年1月1日，湖北省正式实施新版医保药品目录，对接国家新版医保药品目录。与原版目录相比，目录调整的常规准入部分新增了148个品种，新增药品覆盖了国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等，并且将国家新增谈判成功的70个国家谈判药品和续约成功的27个国家谈判药品，全部纳入我省医保药品目录。
这8类药不再报销
《暂行办法》明确规定，以下8类药品不纳入《基本医疗保险药品目录》。
(一)主要起滋补作用的药品；
(二)含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
(三)保健药品；
(四)预防性疫苗和避孕药品；
(五)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
(六)因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；
(七)酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
(八)其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
列入负面清单等5种情形的药品
直接调出药品目录
《暂行办法》明确，具有以下5种情形的药品直接调出《药品目录》，医保基金将不再给予报销。
有下列情形之一的，经专家评审后，直接调出《药品目录》。
(一)被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；
(二)被有关部门列入负面清单的药品；
(三)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；
(四)通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品；
(五)国家规定的应当直接调出的其他情形。
符合以下情况之一的，经专家评审等规定程序后，可以调出《药品目录》
(一)在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；
(二)临床价值不确切，可以被更好替代的药品；
(三)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。
来源 | 央视新闻、长江日报、武汉晚报
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