神经重症的靶点是什么？

  • 脑水肿？

  • 脑压？

大脑是需求最苛刻的器官

  • 颅腔内容：脑组织，脑脊液，血液。还有吗？。。水！细胞外液。

  • 脑血管自动调节功能（CA）

  • 血脑屏障(BBB)

  • 脑血流量：占心输出量（CO）的15-20%；供能；散热。

  • 脑代谢：体重的2%，消耗 20%氧；60%ATP ；基本无储备，循环停止10秒就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。

脑损伤的机制

原发损伤：

  • 物理损伤：外伤，血肿，脑疝，手术创伤等。

继发损伤：

  • 缺乏足够的血供：动脉低血压，血管梗阻，高CVP或ICP或组织压等。

  • 血供质量差：低氧血症，高血糖，低血糖，内环境紊乱，不良代谢产物等。

  • 代谢需求过高（相对于血供）：高热，癫痫，兴奋性神经递质增加等。

    继发脑损伤的机制：代谢与灌注的失衡

缺血缺氧是个相对的概念：

  • 相对于流量：脑灌注和代谢的平衡

  • 相对于时间：即将面临更严重的缺血缺氧

脑保护：等于避免继发脑损伤，至少尽量减少！

  • 相对于流量：寻找灌注和代谢的平衡！

  • 相对于时间：及时终止恶性循环！

目的是代谢，手段是生命支持；

核心是脑灌注

脑灌注的核心问题是与脑代谢需求相 匹配！

如何寻找脑灌注和脑代谢的匹配点？

  • ICP增高一定是脑缺血吗？

  • 脑水肿的本质是什么？水来自哪里？

不要忘记了我们最初的目的：

不是压力

不是灌注

是 代谢 ！！！

是 平衡 是 度 ！

NICU监测目的

  • GCS（失代偿）

  • ICP（比GCS提前6h）

  • 多模态神经功能监测：寻求ICP增高源头！或者提前预警ICP增高！评估治疗措施！

二、NICU神经功能监测技术

多模态神经功能监测

ICP

ICP 使用指征

  • 重型颅脑外伤指GCS评分3～8分和头颅CT扫描异常。头颅CT扫描异常是指颅内提示有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压；

  • 重型颅脑外伤病人CT正常但在入院时有以下三个条件中的两个也应行颅内压监测

    1）年龄大于40岁

    2）单侧或双侧的去脑或去皮层状态

    3）收缩压低于90mmHg

颅内压监护不是轻度或中度颅脑外伤患者常规适应征。但是，医生可以选择某些意识尚存的外伤性占位病变的病人进行监护。

中国神经外科重症管理专家共识2013版

  • (1)颅脑损伤：

    ①GCS评分 3 ~8分且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂伤、脑肿 胀、脑疝或基底池受压）(B-2);

    ② GCS评分3 ~8分但 CT无明显异常者，如果患者年龄> 40岁，收缩压< 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133 kpa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测（c-3) ;

    ③ GCS评分9-12分,应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测。

  • (2)有明显意识障碍的蛛网膜 下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需 要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测(c-3)。

  • (3)脑肿瘤患者的围手术期可根据患者的具体情况

  • (4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜，合并顽固性颅内高压可以进行频内压监测并脑室外引流附注控制颅内压 。

ICP数值的意义

脑血流灌注的欧姆定律

  • Ohm’s law：I=U/R

    欧姆定律：电流 = 电压 / 电阻

  • CBF = (CAP - JVP) / CVR

    CBF：脑血流量；CAP:颈动脉压；JVP：颈静脉压；CVR：脑血管阻力

  • CBF = CPP / CVR

    CPP:脑灌注压

  • CPP = MAP – ICP

    MAP:平均动脉压；ICP：颅内压

  • MAP = CO * SVR


解读ICP

  • TCD是一种非侵入性脑血流速度检测方法，在神经重症监测包括TBI的使用方面越来越多。

  • 是临床有用的工具来诊断TBI出现的并发症：如血管痉挛、IICP、CPP降低、颈动脉夹层、脑死亡。TCD能早期检测出创伤后血管痉挛，早于临床表现。

TCD告诉你!

缺血还是充血？

TCD & CBF

  • 鉴于ICP监测的有创性，有作者推荐TCD作为评估ICP和CPP可供选择的无创性方法 。

  • 评估证实脑死亡的灵敏度75~88%，特异度98%。

  • 是神经功能监测确定性的方法，但尚无证据支持用TCD来指导ICP/CPP治疗。

EEG监测

BAEP及SEP

脑组织氧分压（PbtO2）

  • SjvO2和PbtO2均是脑氧监测，前者测量全脑氧合，后者测量局部脑组织氧合，通过Licox有创探针。

  • PbtO2测量值反映出的局部脑血流和脑动静脉氧分压差比直接测量出的全脑氧监测要好！

  • 能精确的反映出局部脑组织氧合，避免脑组织缺氧，但不能反映全脑的供氧改变。

  • 正常值35~50mmHg，<15mmHg是局部脑组织缺血和治疗的阈值。

PbtO2在检测脑缺血方面优于SjvO2、近红外线光谱、局部脑氧饱和度。

PbtO2监测是一个有前景的、安全的、临床可适用的方法，然而目前临床尚未广泛有效使用。

联合脑实质内ICP/PbtO2监测是治疗sTBI重要的有用的方法。

专治脑脊髓病，科普医学知识，倡导文明生活！