深静脉血栓形成，是外科术中及术后常见并发症之一。一旦并发肺栓塞，死亡率极高，绝大多数病例在几分钟到几小时内死亡。

本期，我们从一书中找出其形成原因和应对策略分享给大家：

首先，我们对其形成原因进行分析：

目前，学术界基本公认深静脉血栓形成的病因为Virchow三联征，即血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。

在围麻醉期，大多数患者都存在静脉血栓形成的易患因素，列举如下：

1.患者的病理生理状态：

高龄、女性、妊娠、长期服用避孕药及雌激素、吸烟、长期卧床、糖尿病、小腿水肿、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、血液病、家族遗传性疾病、创伤等患者是深静脉血栓形成发病的高危人群。

恶性肿瘤、心血管疾病、卒中和血栓史等患者的血小板聚集功能增强，纤维蛋白溶解活性降低，血黏度增高。高凝且合并多系统的生理性退变或器质性病变时，并发下肢深静脉血栓形成的风险明显变大。

2.麻醉期高危因素：

全麻或椎管内麻醉均可导致周围静脉扩张，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使静脉回流缓慢。同时，麻醉使静脉壁平滑肌松弛，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，是围麻醉期易发生深静脉栓塞的重要原因之一。而相较于全麻而言椎管内麻醉出现深静脉血栓的可能性相对小些。

3.手术：

手术过程中，手术类型、创伤程度、手术时间、术中体位都有可能出现围麻醉期深静脉血栓形成。如恶性肿瘤需行腹部或盆腔广泛手术，下肢（特别是髋关节）大手术，手术时间超过4小时，术中截石位关节处保护不够等，均增加了术中及术后发生下肢深静脉血栓形成的危险性。

手术创伤可造成血液高凝状态。手术导致组织因子进入血液循环，促使凝血因子活化，血液凝固度增高，还可引起血小板增多，黏附性增强易于聚集，这些都是围麻醉期深静脉血栓形成的高危因素。

4.其他因素：

围麻醉期不恰当的应用止血药物，使血液的凝血机制发生改变；静脉输注有刺激性的液体及药物，如高渗溶液、某些抗生素及抗癌药物，以及在同一静脉处反复穿刺皆可造成静脉壁损伤而诱发血栓形成。另外，医源性置入装置，如静脉内的置管（包括起搏器）损伤了血管壁、血管内膜，阻碍血流，导致导管置入时形成血栓，最后发展为静脉堵塞，引起症状性深静脉血栓形成。

那么，针对围麻醉期突发下肢深静脉血栓形成，我们应当采取哪些应对策略？

围麻醉期由于麻醉的原因当深静脉血栓形成时往往缺少患者的主观症状，同时由于术中无菌区域的要求麻醉医生往往不能很直观地观察患者受累部位的变化，因此深静脉血栓被发现时一般为手术结束时或出现严重的肺栓塞时。对此要求麻醉医师在围麻醉期做好充足的预防措施及抢救准备：

1.麻醉之前充分了解患者的病史及身体状况，若患者存在发生深静脉血栓形成的高危因素时，要对患者及家属详细地讲解可能出现的风险及可能出现的症状，指导合适的运动方式，完善相关的实验室检查如D-二聚体、静脉超声、静脉造影等。

2.不同麻醉方式对深静脉血栓的形成有着不同的影响，麻醉时选择适当的麻醉方式。研究表明椎管内或者蛛网膜下隙阻滞较全麻发生下肢深静脉血栓的可能性小，因此，在评估患者身体状况及手术要求后尽量选择椎管内麻醉或蛛网膜下隙阻滞麻醉。

3.手术中及时纠正脱水，保证水、电解质平衡，减少术中出血，术中彻底止血，避免术后使用止血药。手术操作务必轻柔细致，防止不必要的组织损伤，特别注意保护暴露于手术野的血管，以免损伤血管内膜而诱发血栓的形成。手术中应尽量减少使用止血带，避免止血带使用时间过长，压力过高。尽量缩短手术时间，术中除正确摆放体位外，避免静脉受压。术中尽量不输血或仅输少量新鲜血。应用对血管刺激性较强的药物时，要注意稀释，避免直接静脉注射。

4.围麻醉期及术后24小时内应定时监测生命体征。观察患者体温、患肢色泽改变、水肿、脉搏及皮肤温度变化。术中定时嘱术者感受手术区域深静脉血栓易发肢体的循环情况，检查皮肤温度、颜色变化、感觉及运动情况，高度警惕可能出现的肺栓塞征象。一旦出现下肢水肿，皮肤温度升高，颜色改变，怀疑出现深静脉血栓形成时应尽快结束手术，停止使用止血带，抬高患肢，选择椎管内麻醉的患者立即拔除硬膜外导管，穿刺点加压包扎，检测血液中D-二聚体含量，有条件的行静脉超声检查初步确诊，同时进行抗凝及溶栓治疗。

围麻醉期抗凝治疗一般选择普通肝素，首次剂量5000U或80U/kg静脉滴注，继以1300~ 1500U/h 维持浓度40U/min。使用过程中不断调整用量以保证有效剂量，并每6~8小时行部分凝血活酶时间（APTT）检查，保持部分凝血活酶时间为正常值的1.5~ 2.5倍。

情况稳定者持续用药至手术7~ 10天，总剂量为36000 ~ 42000U/d。溶栓治疗尿激酶50万U加入50g/L葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，用药至情况稳定者持续用药7~ 10天。深静脉血栓形成一经确诊，溶栓治疗应尽早使用。对于血液高凝状态的患者，手术后可静脉注射右旋糖酐-40 500ml和复方丹参20ml或口服肠溶阿司匹林，以降低血液黏稠度和防止血小板聚集。

必要时，行手术取栓治疗。手术取栓适用于急性期患者，手术越早越好。一般3天内取栓最好，最迟不超过10天。病程若超过10天的血栓机化与静脉壁粘连，难以取除干净。术中若发现下肢深静脉内仍有血栓，取栓后涌血不明显，可沿下肢深静脉走向由远而近地用双手用力挤压，将血栓取出。如果取栓彻底和处理得当，则手术效果较为满意。

参考文献及更多案例：详见

该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。