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今天 （11月第3个星期三） 是世界慢阻肺日，《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议 （GOLD） 》2021版已于11月17日零点正式发布。

今年GOLD2021有哪些更新？让我们一起来看看吧。

GOLD2021基本延续了上一版的结构，包括慢阻肺定义、诊断和初始评估、支持预防和维持治疗的证据、稳定期及急性加重期的管理、药物治疗及非药物治疗、并发症，新增244篇参考文献，涉及中低收入国家COPD管理、COVID-19大流行背景下COPD管理等多个方面。以下是一些核心要点更新，供大家参考。

更新点1：中低收入国家慢阻肺的管理

在很多中低收入国家和地区，肺功能检测并不普及，同时存在药物供应不全，疾病认知水平较低，吸烟和空气污染等暴露增加等危险因素。因此对于这些地区，需要更经济有效的防控方案，如减少危险因素暴露，简单有效的诊断和评估工具，基础吸入药物等初级保健措施。

近期WHO为慢阻肺制定了一套最低干预措施 [1] ，涉及社区医疗机构慢阻肺的诊断、稳定期管理以及急性加重期的处置。

GOLD报告建议缺乏足够资源的地区和国家参考WHO推荐的基本干预措施。

第1章：定义和概述

更新点2：遗传因素和颗粒物暴露

一项包括了20个研究的系统回顾显示，欧洲慢阻肺人群中AATD Pizz基因型占0.12%，而北欧1/408，东欧1/1274。

颗粒物暴露方面指出，生物燃料和慢阻肺之间关系的研究还有待加强。

第2章：诊断和起始评估

更新点3：诊断

纳入世界卫生组织 （WHO） 推荐的慢阻肺基本干预措施。

第3章：预防和维持治疗

更新点4：戒烟的药物治疗

电子烟可引起严重急性肺损伤、嗜酸性肺炎、肺泡出血等肺损伤，作为戒烟辅助方法，其有效性和安全性仍有争议。

更新点5：疫苗

根据美国疾病控制中心 （CDC） 推荐：建议所有在青少年时期未曾接种过疫苗人群，补充接种Tdap疫苗 （也称为dTaP/dTPa，百白破疫苗） ，以防止罹患百日咳、破伤风和白喉。

更新点6：双支扩剂治疗

一项临床试验显示 （EMAX研究 ） [2] ，与长效支气管扩张剂单药治疗相比，长效β受体激动剂/长效抗胆碱能药物 （LABA/LAMA） 可改善未接受ICS治疗的低加重风险 （在过去的1年中中度急性加重≤1次） 的症状型 （CAT≥10） 慢阻肺患者，能够更好地改善患者的肺功能和症状。

更新点7：主动吸烟患者ICS疗效降低

相关研究表明 [3] ，无论是当前吸烟者还是既往吸烟者都可以从ICS的肺功能和急性加重率方面受益，但相较于轻度吸烟者或既往吸烟者，重度吸烟者或当前吸烟者的获益程度较低。

关于ICS和肺癌风险相关性的研究结果存在不一致。

更新点8：三联治疗可降低有相关急性加重病史的症状型慢阻肺患者的病死率

三联治疗部分是GOLD 2021指南药物治疗部分更新最主要的内容。新增加了大型临床研究的新发现 （IMPACT及ETHOS研究） [4-5] ，这些结果共同表明，固定剂量三联吸入治疗LABA/LAMA/ICS与固定剂量LABA/LAMA联合治疗相比，对有频繁和/或重度急性加重病史的症状型慢阻肺患者的死亡率具有明显获益。此类患者曾接受三联疗法、LABA/ICS或单/双长效支扩剂的维持治疗。

更新点9：甲基黄嘌呤

新增甲基黄嘌呤和红霉素 （但不包括阿奇霉素） 、某些喹诺酮类药物 （环丙沙星，但不包括氧氟沙星） 、别嘌呤醇、5-羟色胺摄取抑制剂 （氟伏沙明） 、西咪替丁和5-脂氧合酶抑制剂等常用药物的相互作用。

更新点10：粘液溶解剂和抗氧化剂

研究表明，无论是否同时接受ICS治疗，厄多司坦都可能对 （轻度） 急性加重有获益。

更新点11：吸入方法

指出药师主导的干预措施以及启用非专业人员健康指导可以提高慢阻肺患者的吸入技术和依从性。

更新点12：高流量氧疗

与常规氧疗相比，在康复训练课程中增加高流量氧疗 （High-flow oxygen therapy，HFOT） ，未能更好改善慢阻肺患者的运动耐受时间或健康状况。

更新点13：呼吸困难的舒缓治疗

针灸或穴位按压作为非药物疗法可改善晚期慢阻肺患者的呼吸困难和生活质量。

更新点14：通气支持

研究发现，无创机械通气 （NIV） 可降低死亡和住院风险。

第4章：稳定期慢阻肺管理

更新点15：肺康复

COVID-19大流行，肺康复计划需保持社交距离以及家庭为基础的康复计划。

第5章：急性加重的管理

更新点16：不推荐PCT用于辅助判断是否启动抗菌治疗

目前还不能推荐使用基于降钙素原 （PCT） 的决策流程来决定慢阻肺急性加重患者是否使用抗生素 [6] 。需要进一步严格的方法学的研究来明确这一点。

第6章：慢阻肺和合并症

更新点17：肺癌

1、肺癌是慢阻肺常见的合并症和主要死因。

2、肺癌和慢阻肺有独立于吸烟的相关性。

3、气流受限 （肺活量检查） 、肺气肿 （CT检查） 或 肺一氧化氮弥散量 （DLCO） 降低是肺癌发病率和死亡率的重要危险因素。

4、通过低剂量CT扫描筛查肺癌应该通过多学科计划实施，以解读CT影像、促进与患者的共同决策，并提供支持戒烟的服务资源。

新增表6.1. 肺癌进展的共同危险因素

更新点18：心衰及缺血性心脏病（IHD）

最新研究表明，β 1 -受体阻滞剂可提高心衰患者的生存率，建议患有慢阻肺的心衰患者使用 [7] 。选择性β 1 -受体阻滞剂应使用、且仅用于治疗具有心血管适应症的慢阻肺患者，而不是仅仅为了预防慢阻肺急性加重。

对于IHD高风险 患者，慢阻肺急性加重期间以及加重后至少90天内发生心血管事件 （死亡、急性心梗、卒中、不稳定型心绞痛和短暂性脑缺血发作） 的风险增加。因慢阻肺急性加重而住院治疗与急性心梗、缺血性卒中和颅内出血的90天死亡率相关。

更新点19：认知障碍

认知障碍也是慢阻肺重要合并症之一，认知障碍和慢阻肺的共存与住院风险增加和急性加重期间住院时间增加有关。

纵向研究表明，中年慢阻肺患者发生认知障碍的风险更高。

第7章 COVID-19和慢阻肺

更新点20：COVID-19稳定期和急性加重期治疗不变，可考虑远程患者随访

今年GOLD新增有关慢阻肺和COVID-19的一章，指出慢阻肺患者如果出现新的或加重的呼吸系统症状，比如发热和/或任何其他可能与COVID-19相关的症状，即使这些症状较轻，也应该进行核酸检测以排除可能的感染。

新增 表7.1

新增表7.2

附COVID-19疫情期间的远程随访的综合清单

参考文献：

1.https://www.who.int/publications/i/item/who-package-of-essential-noncommunicable-(pen)-disease-interventions-for-primary-health-care.

2.Maltais F,Bjermer L,Kerwin EM,Jones PW,Watkins ML,Tombs L,Naya IP,Boucot IH,Lipson DA,Compton C,Vahdati-Bolouri M,Vogelmeier CF.Efficacy of umeclidinium/vilanterol versus umeclidinium and salmeterol monotherapies in symptomatic patients with COPD not receiving inhaled corticosteroids:the EMAX randomised trial.Respir Res.2019 Oct 30;20(1):238.

3.Sonnex K,Alleemudder H,Knaggs R.Impact of smoking status on the efficacy of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease:a systematic review.BMJ Open.2020 Apr 15;10(4):e037509.

4.Lipson DA,Crim C,Criner GJ,Day NC,Dransfield MT,Halpin DMG,Han MK,Jones CE,Kilbride S,Lange P,Lomas DA,Lettis S,Manchester P,Martin N,Midwinter D,Morris A,Pascoe SJ,Singh D,Wise RA,Martinez FJ.Reduction in All-Cause Mortality with Fluticasone Furoate/Umeclidinium/Vilanterol in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Am J Respir Crit Care Med.2020 Jun 15;201(12):1508-1516.

5.Rabe KF,Martinez FJ,Ferguson GT,Wang C,Singh D,Wedzicha JA,Trivedi R,St Rose E,Ballal S,McLaren J,Darken P,Aurivillius M,Reisner C,Dorinsky P;ETHOS Investigators.Triple Inhaled Therapy at Two Glucocorticoid Doses in Moderate-to-Very-Severe COPD.N Engl J Med.2020 Jul 2;383(1):35-48.

6.Chen K,Pleasants KA,Pleasants RA,Beiko T,Washburn RG,Yu Z,Zhai S,Drummond MB.Procalcitonin for Antibiotic Prescription in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations:Systematic Review,Meta-Analysis,and Clinical Perspective.Pulm Ther.2020 Jul 16.

7.Dransfield MT,Voelker H,Bhatt SP,Brenner K,Casaburi R,Come CE,Cooper JAD,Criner GJ,Curtis JL,Han MK,Hatipolu U,Helgeson ES,Jain VV,Kalhan R,Kaminsky D,Kaner R,Kunisaki KM,Lambert AA,Lammi MR,Lindberg S,Make BJ,Martinez FJ,McEvoy C,Panos RJ,Reed RM,Scanlon PD,Sciurba FC,Smith A,Sriram PS,Stringer WW,Weingarten JA,Wells JM,Westfall E,Lazarus SC,Connett JE;BLOCK COPD Trial Group.Metoprolol for the Prevention of Acute Exacerbations of COPD.N Engl J Med.2019 Dec 12;381(24):2304-2314.

审稿专家

文富强教授

四川大学华西医院大内科主任、华西临床医学院内科学系主任、华西医院呼吸内科主任（2005-2013）、生物治疗国家重点实验室呼吸病学研究室主任、我国首位呼吸病学国家杰出青年科学基金获得者、全球慢阻肺诊治策略委员会成员及中国负责人、澳大利亚悉尼大学医学院名誉教授、中国生理学会呼吸生理专委会副主任委员、中华医学会呼吸病分会慢阻肺学组副组长、中国呼吸医师协会慢阻肺工作委员会副主任委员、中国慢阻肺联盟副主席、International Immunopharmacology副主编、Respirology-Case Report、国际呼吸杂志副主编、在国际专业学术杂志发表英文SCI论著两百篇、被包括NEJM,Nature,JAMA等国际杂志引用五千余次、获教育部自然科学奖、中华医学科技奖等三项、主编出版专著四部、获得国家发明专利五项。

本文来源：医学界呼吸频道

本文审稿专家：四川大学华西医院大内科主任 文富强教授

本文作者：苏苏

责任编辑：施小雅

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