作者 | 张利军

单位 | 重庆医科大学附属第二医院

头孢他啶-阿维巴坦（CZA）是FDA批准的第一个用于治疗碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌目细菌所引起感染的新型β内酰胺合剂。该药于2019年在我国上市后目前针对临床中CRE的治疗引起了广泛关注，与之相伴的是临床对CZA药敏结果的需求。

由于该药新近上市，目前国内市场并没有任何商品化的检测试剂可供选择。今年10月，《中华检验医学杂志》发表了《多黏菌素类与替加环素及头孢他啶/阿维巴坦药敏方法和报告专家共识》，给CZA的检测报告提供了权威的流程[1]。

临床医生更倾向于获得一个针对CZA明确的药敏试验结果，虽然目前纸片法或者Etest法并没有获得国家药监部门批准，但基于M100等权威标准已经列出了明确的MIC与KB法折点判断标准，在实验室通过自身的性能验证后，仍有部分同行选择这两种方法作为CZA药敏检测的一项辅助手段。

在实际工作中，笔者发现CZA的折点标准可能会给临床实践带来一些困惑。

M100中肠杆菌目细菌的头孢他啶（CAZ）与头孢他啶-阿维巴坦及哌拉西林（PIP）与哌拉西林他唑巴坦（TZP）的折点如下[2]：

对比EUCAST在肠杆菌目细菌中这两对药物的折点标准[3]，见下表

[1]CAZ的标准剂量是1gq8h，高剂量是2gq8h或1gq4h，即标准剂量每天3g，高剂量每天6g。

[2]CZA只有一个给药方案，与CLSI所列一致，即2.5gq8h（2gCAZ+0.5g AVI）给药时长超过2h。即头孢他啶每天的剂量是6g。

[3]PIP的标准剂量是4gq8h，高剂量是4gq6h，即标准剂量是每天12g，高剂量是每天16g。

[4]TZP的标准剂量是4.5gq8h（4gPIP+0.5g他唑巴坦），高剂量是4.5gq6h（4gPIP+0.5g他唑巴坦），即标准剂量是哌拉西林每天剂量是12g，高剂量是每天16g。

[5]MIC折点中16μg/ml为ATU区，KB折点中17-19mm处于ATU。

与酶抑制剂联合后，合剂的折点标准或与单药相同（如CLSIM100及EUCAST中的PIP与TZP）或者比单药更宽松（如EUCAST中的CAZ与CZA），这符合一般的逻辑判断。

但CLSIM100中CZA虽然在MIC折点标准中较CAZ更宽松（前者≤8 μg/mL即判为敏感后者则需≤4 μg/mL才认定敏感），但在对应的KB折点标准中，CZA的敏感标准则更苛刻，部分菌株CAZ抑菌圈在18-20mm可判为中介但在CZA中已属耐药。

虽然M100在备注中写到抑菌圈直径为20mm的菌株需用MIC试验确认，以避免报告假耐药，但同时CLSI也认为抑菌圈直径在21-22mm时也可能错报告为假敏感，这个抑菌圈直径对单药CAZ来说已经是敏感范围了。

此外，M100在列出CAZ与CZA折点的时候特别备注了用药方案，即前者每天3g的给药剂量，而后者单独CAZ的剂量每天已经达到6g，并且鉴于头孢他啶属于时间依赖性的β内酰胺类抗菌药物，如果按CZA给药方案中的“给药时长超过2小时”来输注的话，PK/PD达标概率应会更高。

综上所述，仅用CLSI M100 30th版的折点标准来解释的话，CAZ和CZA就会陷入彼此矛盾的情况。不过我们也需要了解，M100虽然每年初均有版本更新，但并不会年年对其中的所有药物折点进行更新，并且CLSI考察药物折点的时候也并不会将与之密切相关的药物纳入作为一个整体进行综合考虑，而是仅仅考察目标药物MIC与抑菌圈直径的相关性。这也可能是将CZA与CAZ的折点对比后就出现难以解释的原因之一。

具体到临床实践，笔者认为如果能获得EUCAST标准中所列的CAZ与CZA的纸片药物规格（10μg V.S. 10/4μg），使用欧洲纸片法折点报告两者的药敏结果是否更加准确？当然，这也需要建立在大量的临床数据基础上。M100中所列的头孢他啶-阿维巴坦的折点标准，尤其是纸片法折点标准，是否应在限于CRE或者CRPAE且CAZ耐药时再检测为宜？但这个思路与折点制订的初衷相悖，折点确定的时候并没有限定仅用于CRE这样的多重耐药菌才可使用该折点，但如果能在临床实践中限制对CZA的检测报告，既能保护这款新型抗菌药物避免滥用，也避免出现CAZ单药中介而CZA耐药的情况。

CZA的MIC试验目前在绝大多数临床微生物实验室都不能常规开展，建议按照共识[1]的推荐，结合mCIM等碳青霉烯酶的表型试验来协助判断，可能会提高CZA纸片法药敏试验的准确性，并且严格掌握药敏试验指征，避免对CAZ敏感的非多重耐药菌常规进行CZA药敏试验，为临床治疗提供更可靠的实验室证据。

【参考文献】

[1]中华检验医学杂志，2020，43(10):964-972。

[2]CLSIM100 30th ed, 2020.

[3]TheEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing.Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters.Version 10.0, 2020.http://www.eucast.org.

END

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼