心衰伴继发性二尖瓣反流患者的病情往往比较复杂，其临床预后往往较差。需要充分了解患者的病理生理和病程发展状况，来判定患者是否适合介入治疗。

近年的两项随机对照多中心临床试验，同样是探究对继发性二尖瓣反流心衰患者行经皮二尖瓣介入治疗，得出的结论却不相同，具体如下：

一

COAPT研究

第一项研究（简称 COAPT ）于 2018 年发表在 NEJM 杂志上，该随机对照多中心试验在美国和加拿大的 78 个中心纳入了 614 例心衰伴继发性二尖瓣中重度反流患者。比较了经导管 MitraClip 二尖瓣修复术+最佳药物治疗组（MitraClip 组：302 例）与单独的最佳药物治疗组（对照组：312 例）。

有效性上，随访 24 个月后，MitraClip 组的心衰非计划再入院率为 35.8%/年，显著低于对照组的 67.9%/年。相比对照组，MitraClip 组可以更有效地改善患者的心功能分级（NYHA）、二尖瓣反流分级、堪萨斯城心肌病问卷评分。安全性上，12 个月时， 96.6% 的患者未发生器械相关并发症。MitraClip 组、对照组的全因死亡率分别为 29.1%、46.1%。

图片：24个月内，两组患者心衰非计划再入院人数、全因死亡率

研究结论认为，在治疗心衰伴继发性二尖瓣重度反流患者时，选择经导管二尖瓣修复术复合药物治疗，优于单独的药物治疗。

二

MITRA-FR研究

第二项研究同样是于 2018 年发表在 NEJM 杂志上，该研究纳入了法国 37 个中心的 304 例继发性二尖瓣重度反流患者，同样分为经导管 MitraClip 二尖瓣修复术+最佳药物治疗组（MitraClip组：152 例）与单独的最佳药物治疗组（对照组：152 例）。

图片：两组主要结局和次要结局指标的结果统计

研究的主要结局为复合指标——12 个月内的全因死亡率、非计划再入院率，MitraClip组、对照组的复合不良事件发生率分别为 54.6%、51.3%，没有显著差异（p=0.53）。在次要结局上，两组在全因死亡率、心血管死亡事件、非计划再入院率、主要不良心血管事件等的单独发生率上，均无显著差异。

图片：12个月内，MitraClip组与对照组复合不良事件发生率

该研究的结论与第一项研究并不相同，两种干预治疗方式在1年内的主要结局，并无显著差异。研究结果阴性的原因可能在于，入组患者的心肌病变已比较严重，通过改善二尖瓣返流，可能并不能有效阻止心肌病变的持续发展。

三

最新研究

对于上述问题，深入探究心衰伴继发性二尖瓣反流患者的病理生理状况对预后结局的影响，从而为哪类患者更适合二尖瓣介入治疗提供临床建议，变得尤为重要。来自休斯敦卫理公会医院德贝基心脏和血管中心的 Dipan J.Shah 教授等学者，近期在《JACC: Cardiovascular Imaging》杂志上发表了一项临床论著研究，探究了心衰伴继发性二尖瓣反流患者的反流严重程度、心肌瘢痕负荷对患者临床预后的影响。

心血管磁共振（CMR）越来越多地被用于二尖瓣反流的诊断，相比超声心动图，CMR 能更好地呈现继发性二尖瓣反流的病情严重程度。该研究采用 CMR 来定量二尖瓣反流量（MRVol）及二尖瓣反流分数（MRF），其钆延迟增强显像（LGE）可以更好地检查心肌瘢痕情况。

在该研究最终纳入的 441 例患者中，包含缺血性和非缺血性心肌病患者。随访结果显示 86 例患者出现不良事件，列为事件组，其余 355 例患者列为非事件组。事件组具体包括 63 例死亡，8 例心脏移植，15 例左心室辅助装置植入，不良事件发生的中位时间是23 个月。

图片：事件组与非事件组患者的基线数据、不良事件相关变量数据

上述 86 例患者中，缺血性心肌病比例更高（56% vs. 40%，p=0.01），左室射血分数更低（30.5% vs. 33.2%，p=0.03），心博容量指数更低（25 ml/m² vs. 29 ml/m²; p < 0.001）。两组患者的二尖瓣反流量无显著差异(22.2±10.5 ml vs. 20.9± 11.1 ml，p=0.31)，事件组患者的二尖瓣反流分数（MRF）显著高于非事件组（29.7±12.3% vs. 26.3±11.6%，p=0.01）。

图片：8年内，MRF不同组间预后复合并发症的发生率差异显著

ROC 曲线分析结果显示，选择二尖瓣反流分数（MRF）30% 作为分界点时，敏感性 54%，特异性 63%。将二尖瓣反流分数（MRF）作为一个分类变量，对患者进行分组分析，显示 MRF>30% 的患者，左心房、左心室的容积更大，左右心室射血分数更低，其复合不良事件的发生率也更高(HR: 1.66; 95% CI: 1.09 - 2.54，p=0.02)。

图片：8年内，MRF、心肌瘢痕双变量组合组间 复合并发症发生率差异

441 例患者中，有 68%（302 例）的患者存在心肌瘢痕，事件组患者存在心肌瘢痕的比例显著高于非事件组(83% vs. 65，p=0.002)，心肌瘢痕负荷的统计结果也偏高，但无统计学差异（12% vs. 9%，p= 0.09）。分析结果显示，心肌瘢痕的存在与不良事件的发生独立相关(校正HR: 2.37，95% CI: 1.29 to 4.36，p=0.006)。在心肌瘢痕患者中，MRF的高低 (≥30% vs. <30%)与不良事件的发生率独立相关 (HR: 1.67; 95% CI: 1.02-2.76，p=0.04)。而在非心肌瘢痕患者中，MRF 的高低与不良事件的发生情况无关(HR: 2.17; 95% CI: 0.62-7.62，p=0.23)。交互检验结果显示，在对患者预后的影响上，MRF 与心肌瘢痕两个因素间并无交互作用。

此外，依据心肌瘢痕的负荷高低，可以所有患者再具体分为四个亚组：无瘢痕（139 例），有限瘢痕（瘢痕负荷1%-4%，109 例），中度瘢痕（瘢痕负荷 5%-20%，100 例），广泛瘢痕（瘢痕负荷>20%，93 例）。相比无瘢痕组患者，中度瘢痕组、广泛瘢痕组患者不良事件的发生率更高，而中度瘢痕组、广泛瘢痕组之间无显著差异。四个亚组中，仅在中度瘢痕组，二尖瓣反流量、二尖瓣反流分数均与不良事件的发生率独立相关。

图片：各心肌瘢痕亚组与 MRF、MRVol 的独立相关性

患者的继发性二尖瓣反流严重程度，已被视为最终结局（生存率等）的预测标志物，因为外科手术或介入治疗对提升患者的预后结局上，尚未被充分证实，以及 2017 瓣膜指南更新中尚未将二尖瓣介入治疗列入最佳推荐治疗方式，所有暂未列为治疗靶点。

四

讨论

第一项研究（COAPT）在患者的纳入上，均为经推荐药物治疗后，二尖瓣反流仍未明显改善的中重度患者。该前提因素的存在，更容易获得二尖瓣介入治疗组预后更好的结局。而在本研究中，无心肌瘢痕或有限瘢痕的患者数占据近 56% 的比例，这在 COAPT的研究设计中是被排除的。这类病人的继发性二尖瓣反流并不会显著增加预后不良事件风险，行二尖瓣介入治疗可能并不会改善预后，使用指南推荐疗法可能更有益于改善左心室功能、二尖瓣反流、逆转左心室重构。

COAPT 研究中的患者，更多的是中度心肌瘢痕或广泛心肌瘢痕患者，两类患者在不良事件发生率上相似，仅中度瘢痕与继发性二尖瓣反流严重程度相关。这在一定程度上意味着广泛心肌瘢痕患者的预后，受心肌瘢痕、潜在性心肌病的影响，而与继发性二尖瓣反流的相关性并不大，当然还需要进一步验证才能下定论。本研究证实，继发性二尖瓣反流患者的心肌瘢痕分级应当被重视。使用 CMR 来定量诊断二尖瓣反流情况、左心室心肌瘢痕，可能能更好地解释新英格兰杂志两项研究结局的差异。

五

结论

心衰伴继发性二尖瓣反流患者的病理生理情况复杂，其临床预后结局受二尖瓣反流严重程度的影响，并与心肌瘢痕负荷的存在与否/高低有关，可据此来选择患者是否行二尖瓣介入手术治疗。当然，还需要更多的多中心研究，以及更大的样本量，来进一步证实。

参考文献：

1. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–18.

2. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018;379:2297–306.

3. Bhupendar T, Dany D, et al. Impact of Myocardial Scar on Prognostic Implication of Secondary Mitral Regurgitation in Heart Failure. [published online December 16, 2020]. JACC: Cardiovascular Imaging. doi:https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.11.004