这是“保险纠纷谁有理”系列第19个案例推送，如果要看其他案例，可以关注我们后看历史推送文章。

讲本文的案例之前，先说两个大家常见的小事，这样得出结论之后，再看来看案例。

故事一：某公司招聘广告上写明：要求最低学历为985211院校研究生，如果你是本科生或者其他普通院校的研究生，这个公司拒绝面试是否合理？社会大众也骂公司条件太苛刻是否合理？

故事二：隔壁两口子吵架，男的说结婚前你得了宫颈癌为啥不说？女方说那是我的隐私，我不知道你会这么介意所以不说。男方是否有权力终止婚姻关系？

当然很多朋友善于从道德高度来谈论这两个事情，但现实社会讲究的是“规则”，事情一中，人家公司的门槛标准就是985211的研究生，你自己心里都明白人家条件高肯定待遇好，自己不符合最低门槛只能怪当年读书不努力。

至于事情二，已经实行的《民法典》第1053条规定，一方患有重大疾病的在结婚前必须告知对方，不然另一方可以请求撤销婚姻。“隐私”“我不知道”这些都不是理由，自己不了解法律不代表能侵害别人利益。

本文的案例略微复杂，阅读请有些耐心。

案例

湖南龙某于2018年2月在因2型糖尿病、脂肪肝、前列腺增生、前列腺钙化灶、高脂血症几种病住院6天。

2018年5月龙某针对糖尿病指标进行体检，血糖指数在正常值区间。

2018年9月龙某开始咨询保险，随后9月底在某保险公司给自己以及妻子、三个孩子投保了重大疾病保险、百万医疗险等多个险种；同时为自己的三个孩子的保险附加了“投保人豁免险”，其中自己的重疾险保额20万。

2019年2月和5月，龙某再次针对血糖指数进行体检，指数正常。

2019年6月龙某因脂肪肝、腰间盘突出、腰椎退变、颈椎病住院14天，医保报销后自己承担3007元。

2019年9月中旬龙某因左右膝关节内侧半月板损伤、双侧膝关节积液、腰椎间盘突出、慢性咽炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、脂肪肝、慢性鼻炎，住院23天。

9月中旬的这次住院，医院针对“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”进行了睡眠监测，报告显示龙某呼吸暂停低通气指数56.1，夜间低血氧症（中度），医生建议侧卧位入睡、戒烟酒茶咖啡及镇静催眠药物、控制体重、不适随诊，未建议使用呼吸机治疗。

9月这次住院之后，龙某向保险公司申请理赔，保险公司经过调查后，作出了拒赔决定并终止合同，拒赔理由“投保时未如实告知确诊2级糖尿病等疾病，影响了保险公司核保决定”。

双方的官司一直打到湖南省高院，龙某的诉求有：

1、恢复保险合同效力。

2、要求报销2019年6月那次住院自付3007元的医疗费。

3、龙某认为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”该病符合重大疾病保险中，轻症疾病中的“严重阻塞性睡眠窒息症”理赔条件，应该理赔轻症6万元。

4、龙某认为自己符合“严重阻塞性睡眠窒息症”理赔条件，按照“投保人豁免险”规则，其3个子女的保险应该豁免对应的保费。

一审法院在审理双方的证据以及证词之后认为：

1、龙某表示投保时业务员没有给其讲解“健康告知”各种事项，所以没有进行告知；保险公司仅能举证合同签字来证明龙某已经了解相关投保事项。法院认为保险公司举证失败，无更多证据证明“投保时，保险公司尽到了询问健康义务”。

2、保险公司矩阵保险合同条款中，轻症疾病“严重阻塞性睡眠窒息症”的理赔条件如下：

“须由相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠检测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并必须符合以下两项条件：

（1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；

（2）必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85。”

法院认为，龙某无法举证其所患的“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”，其症状已经达到了合同约定的理赔条件。

故一审法院判决：

1、保险公司提供格式条款，但在投保时未尽到讲解义务，因此支持龙某恢复保险合同效力的诉求，并通过医疗险报销2019年6月的3007元医疗费。

2、龙某所患疾病没有达到轻症理赔要求，故驳回6万轻症保险金索赔请求；同时因轻症未达到理赔要求，未触发3个子女保险合同的“投保人豁免”规则，驳回豁免3子女保费请求。

龙某不服上诉到二审，二审法院驳回索赔6万元轻症保险金和豁免保费请求，维持一审原判；龙某依旧不服上诉至湖南省高院请求重审本案，湖南高院审理后认为，龙某轻症症状未达到最低理赔条件，故驳回龙某的诉求。

总结

这个案例挺有意思的，非要笔者评论的话，就是法院一边儿和稀泥，一边儿又公正无私地和稀泥。

1、买过保险或者了解保险的朋友都知道，除非进行录音录像，否则要求保险公司举证“尽到了讲解格式条款义务”，无论怎么举证都是一些文件的签名。只要法院不认可，保险公司怎么举证怎么输。至于文章开篇的“故事二”情况，在保险这儿法院几乎不认，就是这么任性！

通俗说，即使保险业务员现在面对面给你一条一条讲解了，以后你也可以用“投保时保险公司未讲解合同条款和投保告知”来打官司。现在法院都是默认保险公司没有讲解，然后让保险公司举证，没有录音录像的情况下，法院稍微和稀泥，你怎么打官司怎么赢。别笑，现在绝大部分保险纠纷诉讼都是这样玩儿的，你掌握了规则，玩弄保险公司于股掌之间！如果你能读懂这段话，那么你应该明白为啥很多人喜欢买保险。

2、轻症这条判决是没问题的，文章开篇我们就说了两个故事，重疾险理赔和故事一是一个道理，只要符合死板的理赔门槛，少则几万多则几十万上百万的重疾保额直接赔。但是达不到理赔条件，只会看到几万几十万的钱在面前而不得，那是很难熬的。

3、凭心而说仅根据2次住院确诊的8种病，可判断出龙某是一个有“三高疾病”的大胖子，颈椎腰椎都因为胖而受损；膝盖半月板受伤、膝盖积水基本上可以判断是在做跑步类运动减肥。以龙某的身体状况如实告知保险公司不会承保，所以十之八九是业务员的“锅”无疑。

4、“投保人豁免”这是一个附加险，是投保人被保人不是一个人，举例老公给妻子投保，给孩子投保，一旦投保人（老公）发生“投保人豁免险”约定的保险事故，则妻子、孩子的保险以后保费由保险公司代缴。这是很强大的险种！一般“投保人豁免险”约定的事故都是投保人因身故、全残或者约定的轻症、中症、重疾。

5、龙某应该庆幸，自己的合同恢复了；不幸的是自己还要缴全家保险费。但凡换一个保险公司，以龙某当投保人且投保了“投保人豁免险”的合同都会被解除保险合同。而这家保险公司居然不提3份孩子的保险，不知道是心大，还是没有意识到有“2年不可抗辩”这个条款。

6、仔细读前面的“1”这两段话，并仔细揣摩。

全文完