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指南都有哪些更新？

在第九届肺血管病诊断与治疗新进展学习班上，来自同济大学附属上海市肺科医院肺循环科的王岚教授，就2019 ESC指南中提出的急性肺栓塞诊治进行相关解读。

01

肺栓塞诊断流程

（1）疑诊高危肺栓塞（PE）患者首选检查由肺动脉CT血管造影（CTPA）改为床旁超声心动图（TTE）

2019年ESC指南指出，疑诊高危 （血流动力学不稳定） PE应立即行床旁经胸超声心动图 （I，C） 。

2014ESC及2018中国PE指南：疑诊高危PE首先考虑行CTPA

图源：讲者幻灯截图

2019ESC PE指南：疑诊高危PE首先行床旁TTE

图源：讲者幻灯截图

对于床旁超声心动图显示满足以下三条中任意一条，临床上应高度怀疑肺栓塞可能：

①右心明显增大；

②右心收缩力下降；

③肺动脉压力突然增高

（2）疑诊非高危（血流动力学稳定）的PE患者的诊断流程保持不变。

图源：讲者幻灯截图

02

PE中D-二聚体的应用

（1）2019 ESC指南推荐：非高危、非高度可能的PE优选高敏D-二聚体检测技术。

图源：讲者幻灯截图

对于临床上中低危疑诊PE患者而言，首先可以进行D-二聚体检测。如果结果为阴性，临床上可以排除肺栓塞可能性，减少不必要的影像学和放射学检查 （如CTPA） ；如果结果为阳性，则进一步行CTPA检查。

（2）2019 ESC指南推荐：年龄校正的D-二聚体临界值用于排除PE（IIA，B）；

ADJUST-PE研究发现，通过年龄校正的D-二聚体临界值 （年龄×10 ug/L） 可排除更多的阴性患者，且不增加假阴性率。

ADJUST-PE研究

图源：讲者幻灯截图

03

急性PE危险分层

2019 ESC指南对于急性PE危险分层的变化之处在于对中危患者分层进一步细化，分为中低危及中高危

2019 ESC指南：基于早期死亡风险的急性PE危险分层

图源：讲者幻灯截图

另外指南对于高危 （血流动力学不稳定） PE的定义进行细化，满足以下1种临床表现即认为是高危PE：

高危PE定义

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04

急性PE危险分层处置流程

对急性PE进行危险分层是为了便于进一步分层治疗。

  • 对于低危PE处理无明显改变，认为应早期出院，积极进行家庭治疗；

  • 高危患者则无太多变动，认为应积极进行溶栓再灌注治疗及血流动力学支持；

  • 对于中危患者，指南进一步分为中高危和中低危。对于中高危患者，密切监测，一旦出现血流动力学指标恶化，考虑补救性再灌注治疗；而中低危患者建议住院抗凝治疗。

急性PE危险分层处置流程

图源：讲者幻灯截图

05

新型口服抗凝药物推荐力度增加

指南建议新型口服抗凝药 （NOAC） 为中/低危急性静脉血栓栓塞症 （VTE） 患者的标准治疗。

2019ESC对于新型口服抗凝药推荐

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06

抗凝疗程推荐

抗凝疗程推荐

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07

妊娠期急性PE治疗推荐

妊娠期急性PE治疗

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最后，王岚教授对于该报道进行简要总结：

（1）疑诊高危的PE推荐行床旁TTE进行快速诊断；

（2）非高危、低中度可能性PE患者，推荐使用年龄矫正D-二聚体检测技术进行排除诊断；

（3）NOAC成为PE治疗的优选标准治疗方案

  • 除外一过性重大/可逆性危险因素诱发的PE，其余均推荐延长抗凝；

  • 肿瘤相关PE应延长，甚至终生抗凝。

（4）建立PE救治团队 （PERT） ，定期随访，有助于改善PE长期预后

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参考资料：

[1]Konstantinides SV，Torbicki A，Agnelli G，et al. Corrigen⁃ dum to：2014 ESC guidelines on the diagnosis and man⁃ agement of acute pulmonary embolism［J］. Eur Heart J， 2015，36（39）：2642

[2]中华医学杂志, 2018,98(14) : 1060-1087. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.14.007

[3]Konstantinides Stavros V,Meyer Guy,Becattini Cecilia et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).[J] .Eur Heart J, 2020, 41: 543-603.

专家简介

王岚 教授

副主任医师，博士，硕士生导师。同济大学附属上海市肺科医院循环科副主任（主持工作）、上海医学会呼吸病学分会肺血管病学组副组长、中国协和医科大学医学博士。承担上海市自然科学基金、上海局级、同济大学校级以及院级课题项目。从事肺血管疾病患者的诊治和管理，主要研究领域为肺动脉高压和肺栓塞。在该领域发表SCI论文14篇，在国内核心期刊发表论著15篇。

本文首发：医学界呼吸频道

会议记录：小白

审稿专家：王岚 上海市肺科医院肺循环科

责任编辑：大力

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