*仅供医学专业人士阅读参考

肝移植是治疗终末期肝病的唯一有效方法。扩大标准供者 （extended criteria donor，ECD） 供肝是解决供肝短缺的国际经验。为提高ECD供肝的利用率，欧美国家利用机械灌注 （machine perfusion，MP） 对供肝进行灌注、保存、评估及修复，使ECD供肝的定义不断拓展，显著改善了肝移植的疗效 [1] 。

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高危供肝的定义

基于机器灌注 （MP） 在供者器官保护、保存、评估乃至修复方面的重要作用，新近有学者在此基础上提出了新的ECD供肝风险分类，将ECD供肝分为低危型、中危型和高危型 [2] 。

  • 低危型：（1）供者年龄＜80岁，冷缺血时间＜10 h，大泡性脂肪变性＜30%，无热缺血；（2）供者年龄＜60岁，冷缺血时间＜6 h，热缺血时间＜20 min，大泡性脂肪变性＜5%。

  • 中危型：（1）供者年龄＞80岁，冷缺血时间＞10 h，大泡性脂肪变性＞30%，无热缺血；（2）供者年龄60~80岁，冷缺血时间6~8 h，热缺血时间20~30 min，大泡性脂肪变性5%~20%。

  • 高危型：（1）供者年龄＞80岁；（2）冷缺血时间＞10 h；（3）大泡性脂肪变性＞30%，热缺血时间＞30 min，供者局部灌注期间肝脏质地差，肝功能显著异常，以及其他非血管解剖性原因导致弃用。

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推荐使用机器灌注处理高危供肝

德国亚琛工业大学的学者推荐高危供肝应使用机器灌注。目前处理供肝的几种机器灌注方式：低温机械灌注、低温氧合机械灌注、常温下离体供肝机械灌注和控制性氧合复温灌注 [2] 。

图1：建议高危供肝使用机器灌注。

来自荷兰格罗宁根大学和英国伯明翰大学的学者发现，在2项使用弃用供肝的临床前研究中，与单纯使用NMP相比，在NMP使用前短时间 （D） HOPE可改善肝胆功能，减少损伤 [3,4] 。

荷兰格罗宁根大学医学中心的学者在一项前瞻性临床试验中发现，顺序进行DHOPE–COR–NMP，结果显示，在3个月、6个月时患者和移植物存活率为100％。

这证明该方法可以复苏并安全选择最初放弃的高风险供体肝脏，从而使可移植肝脏的数量增加20％ [5] 。

图2 目前临床应用的机器灌注示意图。

图3：机器灌注的压力和温度控制。

03

高危供肝可能带来的并发症风险

高危供肝并发症主要包括早期移植物功能障碍、胆道并发症。德国学者发现，在ECD和非ECD移植患者中，初期移植物功能障碍 （initial poor function；IPF） 的发生率分别为27%和31% [6] 。

在符合三项或三项以上标准的ECD供肝的患者中，总住院时间和ICU住院时间无显著差异 （P=0.788、P=0.882） [7] 。

与脑死亡器官捐献 （DBD） 肝移植相比，心脏死亡器官捐献 （DCD） 肝移植的预后较差，移植物失败和胆道并发症的发生率更高 [8,9] 。

DCD患者发生胆道并发症的几率增加了2.4倍，发生缺血性胆管病 （IC） 的几率增加了10.8倍 [8,10] 。

Chan等人发现，50岁以上的供体年龄是胆道疾病的一个重要危险因素。供体体重＞100 kg与较长的缺血总时间和较老的供体年龄是IC发生的预测危险因素 [8,9] 。

04

白蛋白的使用可改善肝移植患者的预后

肝移植患者大多数为肝癌晚期、急性肝衰竭、肝硬化患者 [12] 。其最典型的特征为低蛋白血症，原因主要包括肝细胞合成蛋白减少和水钠潴留使得血清蛋白稀释 [13] 。

美国大学医院联合会 （UHC） 制定的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》 [14] 以及意大利肝病学会 （AISF） 制定的《免疫球蛋白及白蛋白使用推荐》 [15] 中指出，当血清白蛋白＜25 g/L，血细胞比容＞30%时，推荐肝移植术后的患者使用人血白蛋白来控制腹水和周围水肿的并发症，以补充引流管中流失的蛋白。

此外，美国UHC指南指出考虑肝移植术中失血过多，术中可能需要使用白蛋白进行扩容治疗。

肝移植围术期应用白蛋白有助于改善患者预后肝移植患者术前多处于肝功能相对恶化状态，此外，大型腹部手术中，白蛋白从循环系统渗入组织间隙，导致血清白蛋白浓度降低30%-40% [16] 。

在肝移植围手术期，需要输入外源性白蛋白以补充血容量，维持血清白蛋白浓度。在不同的循环不稳定状态下，静脉注射白蛋白已经使用了60多年。

由于体液潴留导致的体重增加与手术 [17] 和危重患者的不良预后密切相关 [18,19] ，因此鼓励使用白蛋白等胶体，以减少为获得循环稳定所需的静脉输液量。 低血浆白蛋白浓度常见于腹部大手术后 [20,21] 。

在肝移植期间和术后给予外源性白蛋白以进行体积替代，目的是维持白蛋白在25 g/L以上。

外源性的人血白蛋白在危重手术、创伤中有着较多的应用，其主要作用是增加循环血量、提高胶体渗透压以及稀释血液并且能结合和运输血液中的小分子。

多项研究表明，白蛋白可有效改善晚期肝硬化引起的血液动力学紊乱 [22] ，对于围术期低白蛋白血症的患者，适量地应用人血白蛋白对其术后的预后及治疗等有积极意义 [23,24] 。

魏永刚教授点评：

随着肝移植技术和免疫抑制方案的不断完善成熟，供肝短缺也已成为肝移植最突出的问题。对边缘供肝在移植前进行功能复苏以期降低其带来的移植后并发症是目前肝移植临床-基础最热点的问题，其中机械灌注已部分应用于临床。本期通讯带来了来自欧洲的四项研究。

一项来自德国的研究根据移植供者类型（DBD vs DCD）；供者年龄；冷/热缺血时间；移植物脂肪变程度将移植物风险分为高中低三组。研究者根据三组移植物风险程度进行了不同的机械灌注方式推荐，其中高危组在灌注后需要进行详细的活力评估以避免移植后风险。而来自荷兰的研究者发现，序贯使用低温氧合机械灌注，控制性氧合复温以及常温机械灌注可明显改善边缘供肝功能并降低移植后供肝质量相关并发症，可增加20%的供肝使用率。

此外，研究者发现，DCD供肝与DBD供肝相比，移植后缺血性胆道病的发生率可升高10倍以上，供者年龄也可明显影响术后胆道并发症的发生。在术后管理中，重视白蛋白的使用可显著加速受者移植后的恢复，缩短住院时间，减少引流量，改善血流动力学及重要器官灌注。

以上几篇文献分别从移植物维持，术前供者筛选和术后管理三个方面提供了一些新的思路和方法，对于临床实践也多有裨益，特此推荐大家阅读。

专家简介

魏永刚

主任医师，博士，硕士生导师。

现任中国医师协会器官移植分会委员，中国医促会肝移植分会委员，海峡两岸医学促进会肝胆胰分会委员，中国研究型医院协会肝癌学组委员，中国医师协会MDT专委会青年委员，中华医学会器官移植专委会青年委员，中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会青年委员。四川省抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员，四川省临床移植免疫分会常委，四川省医学会器官移植专委会常委，四川省医学会外科专业委员会秘书，四川省医学会微循环专业委员会委员，成都市医学会外科专委会委员。

参考资料：

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