脓毒血症病情进展迅速，致病的危险因素较多，老年女性发病率较高|尿路|毒血症|治疗|结石|肾盂

导语：脓毒血症病情进展迅速，是临床上较难处理的危重症疾病；由于其治疗费用高，医疗资源消耗大，不仅给患者的生命安全造成巨大威胁，也给患者家庭及社会造成巨大的经济负担，因此需要临床工作者提高警惕，及时识别与术后脓毒血症发生相关的危险因素，将脓毒血症发生的概率降到最低。

了解经皮肾镜取石术术后尿源性脓毒血症的病因，可能与这5点有关

1、性别与年龄

相关研究显示女性患者行经皮肾镜碎石术后发生脓毒血症的危险性是男性患者的2倍。与男性尿道相比，女性尿道短直，且内径较宽，尿道口与阴道及肛门相邻，容易导致细菌的逆行性感染。

人体各器官的机能随着年龄的变大而慢慢衰退，使得机体的防御功能也进而大大减退，增加了患者发生感染的风险。老年女性是尿路感染的高危人群，因为女性患者随着绝经期的到来，体内雌激素含量逐渐减少，导致机体对抗外界细菌的能力降低，进一步加重了女性患者发生感染的可能性。

2、肾功能

血液中肌酐的高低在一定程度上可以反应肾功能的好坏，国内有学者进行对照实验研究，以133umol/L为界，显示肌酐大于133umol/L组患者更易于发生脓毒血症，此研究表明肾功能受损与脓毒血症的发生存在一定的联系。可能导致尿源性脓毒血症发生的危险因素较多，像结石大小、手术时间、肾盂压力、老年女性、穿刺通道大小、尿路感染等是常见的危险因素。

3、尿路感染

尿路感染是导致尿源性脓毒血症最常见的原因，临床上，单纯的尿路感染经过抗感染治疗，大部分可以痊愈。但是，当尿路感染患者合并糖尿病、结石、梗阻等复杂因素时，即使给予积极的治疗后尿常规转为阴性，还是有一些患者术后发展为尿源性脓毒血症。

相关研究显示，上尿路梗阻会导致中段尿检测呈假阴性，在一部分尿路梗阻患者中，膀胱尿液与肾盂尿液所含有的细菌含量并不一致，特别是在含有肾结石的患者中，经皮肾镜取石术术中取肾盂尿及结石残渣行细菌培养结果显示，肾盂尿及结石中细菌的含量及种类与术前膀胱尿细菌存在一定的差异。

说明书前的中段尿培养结果并不能完全代表整个尿路感染的真实情况；在抗生素治疗尿路感染过程中，抗生素的作用主要是针对结石表面及尿液中的细菌，而结石内部所含有的细菌及毒素并不能被抗生素消灭，而在碎石过程中。

结石内部的细菌及毒素大量被释放出来，如果进入体内，也会引起术后感染或脓毒血症的发生。糖尿病是尿路感染患者久治不愈的一个重要原因；糖尿病的血管病变、神经系统的并发症及高糖环境，导致患者的尿道黏膜抗菌能力下降，进入发展成为尿脓毒血症。

4、结石大小

国外学者研究得出结石越大，尿培养的阳性率越高，说明结石越大尿路感染的风险越大。结石大小在一定程度上决定着手术时间的长短，结石越大，手术时间相应越长，细菌及内毒素由肾盂进入人体的机会也就越多。

鹿角形结石是导致脓毒血症发生的另一高危原因；约有75%的鹿角形结石是感染性结石，而且鹿角形结石体积较大，越容易导致尿路感染，感染又加速结石变大，两组相互影响形成恶性循环，由于鹿角形结石体积较大，结石复杂，而且取石困难。

这些因素的存在都会导致手术时间的延长，术后感染概率增加，进而使得术后更易于发生脓毒血症。目前，泌尿外科手术趋向于微创化，然而微创不是无创，经皮肾镜碎石术无论是穿刺还是碎石过程中，都会对肾盂黏膜造成一定的损伤，进而导致肾盂黏膜的完整屏障功能破坏。

经皮肾镜手术中需要使用加压泵（加压泵水）使手术视野清晰，此过程难免会导致肾盂内压增高；肾盂内压的增加及尿路黏膜完整屏障功能的破环，若此时又合并了尿路感染，三者共同作用。

极易导致细菌及毒素入血，进而诱发炎症因子瀑布样释放，导致脓毒血症的发生。相关研究显示若经皮肾镜碎石术中肾盂内高压力（＞30mmhg）持续时间大于50S时，患者术后发热的风险将大为增加。

5、手术时间

手术时间的延长是导致尿源性脓毒血症发生的另一重要原因，相关研究显示，手术时间若大于90min，术后脓毒血症的风险将大大增加。导致经皮肾镜碎石术手术时间延长的原因较多，其中结石大小和通道的大小是常见的原因。

由于对微创手术的追求，经皮肾镜手术的手术通道越来越小，与标准通道相比，小通道手术减少了对肾脏及肾盂黏膜的损伤，然而，通道越小，则灌注液体经通道流出速度也变小，进而导致肾盂内压力升高；而且通道变小，手术视野的盲区变大，导致手术时间延长，这也增加了细菌毒素入血的机会。

因此，对于较大的尿路结石在进行经皮肾镜碎石术时，不应一味追求微创而选择最小通道，也不应追求高清除率而延长手术时间，而应该个体化选择治疗方案，选择最佳通道，尽量将手术时间控制在90min内，以减少术后发生脓毒血症的概率。

了解脓毒血症的治疗手段，临床上及时给予有效的抗感染治疗很关键

1、抗感染治疗

感染性结石中平均含有内毒素12223ng/gm，是非感染性结石的40余倍。尿源性脓毒血症的常见致病菌为革兰氏阴治疗性杆菌，主要为大肠埃希菌、粪肠球菌、变形杆菌等。各种革兰氏阴性杆菌所释放的内毒素（脂多糖）是导致脓毒血症发生的主要原因。

留取尿液标本及血液标本后，及时给予有效的抗感染治疗，如广谱抗生素三代头孢菌素或联用喹诺酮类，必要时应用碳青霉烯类抗生素，可对抗大多数革兰氏阴性杆菌，后期根据患者的血液培养、尿液培养及药敏试验结果来针对性地使用有效的抗生素。

2、常规液体复苏支持治疗

早期的液体复苏治疗是改善脓毒血症预后的关键措施。脓毒血症早期由于大量炎症因子瀑布样释放入血，导致血管的通透性增加，进而血液中大量液体丢失，导致循环血容量不足，若没有得到有效液体复苏治疗，极易发展为低血容量性休克，甚至死亡。

早期目标导向治疗（EGDT）是在脓毒血症早期给予大量液体治疗使得患者的中心静脉压及中心静脉氧含量、平均动脉压、红细胞压积、尿量维持在一定水平内，该疗法在过去是临床上较为推崇的脓毒血症早期液体复苏疗法。

有研究显示，使用EGDT疗法，可使得患者30天死亡率由46.5%降低到30.5%；但是近些年来，有较多的临床研究显示，使用该疗法并没有显著体现出其临床治疗的优越性，脓毒血症患者的死亡率也并没有降低。液体复苏治疗应密切监测患者的中心静脉压、心率、脉搏、血压、尿量等结果来判断患者的各器官组织灌注情况。

进而决定补液量的多少，体内液体含量是一个动态变化的过程，正确把握补给液体多少十分重要，若补给液体太多，会导致晚期患者体内液体过剩，进而液体外渗到各组织间隙，最严重的后果就是导致肺实质和肺间质水肿，进而引起急性呼吸窘迫综合征。

3、病因治疗

相关研究显示，由泌尿系梗阻引起的尿源性脓毒血症占所有发病率的78%，其中结石是导致泌尿系梗阻最常见的原因；由结石导致的尿路梗阻不仅可以使肾盂内压增加，还会导致尿液中细菌大量繁殖，若梗阻长时间没有得到有效的解决，最终将会导致脓毒血症的发生。