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腹腔镜手术导致的皮下气肿值得每个外科医生和麻醉医生引起重视。

皮下气肿是腹腔镜手术常见的并发症之一。国内文献报道，气腹腹腔镜手术中皮下气肿的发生率为2.7%，并且大面积皮下气肿伴有高碳酸血症的情况也不少见。

皮下气肿是如何产生的？

皮下气肿，顾名思义就是皮下组织有气体积存。当手按压皮下气肿的皮肤时，能够引起气体在皮下组织内移动，用听诊器按压皮下气肿部位时，还能听到类似捻动头发的声音。

所以，皮下气肿就是建立气腹注入气体时，气体进入皮下组织所形成，一般与这些因素有关：

  • 建立气腹时盲穿气腹针，针头还没有进入腹腔就注入气体，便会直接形成皮下气肿；

  • 气腹针反复、多处穿刺，造成腹膜多处破损，气体顺着损伤的部位进入皮下组织，形成皮下气肿；

  • 穿刺Trocar时不是原位穿刺，而是多点穿刺，Trocar头部左右摆动、没有沿着螺纹旋转进腹，形成多处假道，进一步增大了潜在的人工间隙，注气时腹腔内CO2溢出，由假道进入腹腔外潜在间隙，并沿皮下间隙进入周围钝性剥离的疏松皮下组织，形成皮下气肿；

  • 患者体型瘦弱，尤其是老年人，皮下脂肪层薄弱，各层组织疏松，穿刺本身就容易造成各层组织分离，形成潜在间隙；

  • 由于手术复杂，操作时间比较长，频繁更换器械、拔出Trocar也会增加皮下气肿的发生；

  • 手术不慎或造成医源性横隔损伤，腹腔气体进入胸腔、纵隔、颈部皮下。

除此之外，也有文献报道，腹腔镜气腹可以引起气体沿膈肌主动脉裂孔或食管裂孔周围的疏松组织进入纵隔，引起纵隔气肿。纵隔内的气体又会向上沿颈筋膜间隙溢到颈部皮下，甚至向面部、胸腹部皮下扩散，从而发生皮下气肿。

一般来讲，皮下气肿对患者不会造成严重的影响，可以自行恢复，但严重的皮下气肿能造成CO2潴留，产生高碳酸血症。

而高碳酸血症能抑制心肌和大脑皮层，使血浆中的儿茶酚胺含量上升2~3倍，导致平均动脉压上升、心率加快，并影响患者麻醉后苏醒。

患者术后出现皮下气肿，怎么办？

轻度的皮下气肿，一般对患者影响不大，能够在24~48小时内自行吸收，无需特殊处理。

但一旦患者出现大面积广泛的皮下气肿，同时伴有呼气末二氧化碳异常升高的话，就要立即停止手术，放掉气腹改为开腹手术。

同时，立即加大潮气量，增加呼吸频率（15~20次/分），适当地过度通气（10~15ml/kg），排出患者体内潴留的CO2，不过得注意不能排出得太快，以免发生CO2排出综合征。

由于皮下气肿因CO2吸入过多会导致高碳酸血症，还要记得及时应用碱性药物。更换钠石灰，以便更好地进行CO2的吸收，并监测血气分析。如果患者还出现呼吸性酸中毒，可以酌情予以少量碳酸氢钠纠正。

另外，当患者皮下气肿比较严重时，还可以用无菌粗针头，在产生气肿的部位先进行消毒，然后将粗针头插入皮肤，用双手掌挤压气肿部位，将气体挤向针头部位，尽可能使气体从针头处排出。

在此过程中，应该给予患者大流量连续的氧气吸入，麻醉还要适当降低气道压，以免损伤患者气道（皮下气肿会导致腹内压增高，从而导致气道压增加）。

最后，由于皮下气肿患者的CO2吸收缓慢，需要一定的时间，患者可能在这期间出现烦躁和其他并发症，所以不要急于拔掉气管插管，等酸碱平衡和血气分析化验正常，患者的生命体征平稳后再拔掉。

皮下气肿可以预防吗？

为防止皮下气肿的发生，在施行腹腔镜手术时，需要外科医生和麻醉医生共同防范。

针对皮下气肿的发生原因，首先应规范操作，放置气腹针后先用针筒行注水试验，待生理盐水注入后无液体流出就证明气腹针确实进入腹腔内，再连接气腹管道，进行充气。

手术过程中，外科医生不能频繁地将气腹针拔出插入，以免反复损伤腹壁组织，导致皮下气肿的发生。同时，还要严格把控切口的大小，以免切口过大，气体进入皮下组织。

而麻醉医生最好将患者的腹内压控制在12~15mmHg内，不能为追求视野开阔而盲目加大腹内压。同时，随时监测患者的呼气末二氧化碳和血气分析是否有异常，有助于及时发现皮下气肿。

当然，术中还要仔细观察，每隔一段时间，术者负责检查戳卡周围是否有皮下气肿，而麻醉医生负责检查患者颈部、腋窝等组织疏松部位，仔细观察有无肿胀、皮下捻发感、面色发绀。

手术结束后，尽可能将腹腔内气体排除干净，还要记得先关掉气腹机，再去关CO2瓶的总开关，以免操作有误导致CO2瞬间大量进入患者腹腔内。

综上所述，腹腔镜手术导致的皮下气肿经常发生，外科医生和麻醉医生要做到有的放矢，密切配合，保证手术正常顺利和保护患者安全。

参考文献：

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[2]陈凤,颜明.腹腔镜下直肠癌根治术中广泛皮下气肿1例[J].实用临床医学,2019,20(1):15-16.

[3]蔡雷,薛冰,李春生,等.腹腔镜二氧化碳气腹致皮下气肿的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(6):405-407.

本文首发：医护多外科学霸

本文作者：医护多外科团队

责任编辑：快乐小杨

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