作者 | 邓坤仪 黄妙芝

单位 | 广东省中山市博爱医院

【前言】

球形红细胞是指直径<6μm、厚度增加的似球形的红细胞，其特点为：胞体小、染色深、中央淡染区消失。增多见于遗传性球形红细胞增多症、新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、烧伤、G6PD缺乏等。虽然遗传性球形红细胞增多症诊断通常是在儿童和青少年，但通过形态学，也可以在一出生就确诊。以下我分享一个新生儿的案例。

【案例经过】

患儿，女，1天，因发现贫血、皮肤黄染约3小时入院。患儿系第3胎第2产，胎龄36+5周，剖宫产娩出，生后无窒息抢救史，羊水、脐带、胎盘无殊。出生后第9个小时出现皮肤黄疸，检验报告如下：

患儿出生1小时脐血RBC 2.82×1012/L，HGB 101g/L，结果如下（图1）所示：

图1 患儿脐血血常规报告

患儿出生7小时静脉血RBC 3.41×1012/L，HGB 122g/L，血型O型Rh阳性，结果如下（图2）所示：

图2 患儿静脉血血常规报告

患儿出生21小时静脉血K 5.55mmol/L，TBIL 118.8μmol/L，DBIL 21.6μmol/L，IBIL 97.2μmol/L，结果如下（图3,图4）所示：

图3 患儿生化报告

图4 患儿生化报告

患儿新生儿ABO溶血病检测结果阴性，结果如下（图5）所示：

图5 患儿ABO溶血病报告

患儿G6PD酶活性5983U/L,结果如下（图6）所示：

图6 患儿G6PD酶活性报告

患儿红细胞脆性增高,结果如下（图7）所示：

图7 患儿溶血4项报告

血涂片细胞学检查：成熟红细胞形态大小不一，嗜多色性红细胞易见，见较多球形红细胞（＞25%），提示球形红细胞增多症，建议做家系调查。血细胞形态如下（图8）所示：

图8 患儿血细胞形态

临床初步诊断：1、新生儿贫血 2、新生儿病理性黄疸 3、早产儿

家系调查

母亲的检查结果如下：母亲血型为B型RH阳性，血常规稍有贫血，但血涂片并无发现球形红细胞。

父亲的检查结果如下：仔细询问病史，其父自诉尿液一直为深黄色，眼底黄、且小时候曾因贫血进行输血，其姐姐曾在年轻时行脾脏切除术。

父亲血涂片细胞学检查：可见较多的球形红细胞（＞25%）。结果如下（图9）所示：

图9 父亲血细胞形态

红细胞脆性实验：开始溶血＞0.50，完全溶血0.44，结果如下（图10）所示：

图10 父亲溶血4项检查报告

父亲生化检查，TBIL 59.9μmol/L，DBIL 25.1μmol/L，IBIL 34.8μmol/L，结果如下（图11）所示：

图11 父亲生化检查报告

【案例分析】

患儿一出生通过脐血发现贫血，24小时内皮肤出现黄疸，胆红素增高，症状与新生儿ABO溶血病症状一致，若未知母婴血型和家属病史之前，易误诊为新生儿ABO溶血病。

但通过血涂片镜检，本病例能及时发现外周血存在大量的球形红细胞。结合相关检测，可排除新生儿血型不合溶血症、G6PD缺乏症，自身免疫性溶血性贫血等外周血可出现球型红细胞的疾病。

本案例家属及患儿虽并无进行基因检测，查阅书籍可知：若外周血有较多小球红细胞（＞10%），红细胞渗透脆性试验增加，有阳性家族史，无论有无症状，遗传性球形红细胞增多症（HS）诊断可成立。[1]

结合本案例患儿，外周血可见球形红细胞大于25%，红细胞渗透脆性试验增加，且家族史为阳性，故综合分析考虑患儿HS成立。

【鉴别诊断】

某些疾病外周血中也可见到球形红细胞，鉴别如下：

1、新生儿血型不合溶血症外周血可暂时性出现球形红细胞，易与遗传性球形红细胞增多症混淆，但前者仅限于Ｏ型母亲和Ａ或Ｂ型胎儿，ＲＨ阴性母亲和ＲＨ阳性胎儿，且抗人球蛋白试验阳性，有助于鉴别。

2、 G6PD缺乏症引起的溶血性贫血可有少数球形红细胞，红细胞G6PD酶活性减低可鉴别。

3、自身免疫性溶血性贫血有溶血症状，球形红细胞增多和渗透脆性增高，但无家族史，抗人球蛋白试验阳性是诊断的重要依据。

【案例总结】

（1）遗传性球形红细胞增多症误诊、漏诊率高，临床症状缺乏特异性，实验室检查易受影响。本案例的患儿出生不久就能迅速被基本诊断为遗传性球形红细胞增多症，避免错误诊断，而实际临床上有不少案例在年少时甚至青年时才被确诊，在确诊之前一直误诊为自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病、药物性溶血性贫血、地贫等并进行错误的治疗。遗传性球形红细胞增多症大多为常染色体显性遗传（占75％），少数为常染色体隐性遗传（占25％）[2]。

（2）据文献报道目前发现HS的致病基因有5 种，为SLC4A1、ANK1、SPTA1、SPTB、EPB42，分别编码带3 蛋白、锚蛋白、α-收缩蛋白、β-收缩蛋白、4.2 蛋白，其中以ANK1基因的突变最为常见，其中占半数以上的是锚蛋白缺陷，从而使红细胞膜主体骨架破环，使得红细胞膜变形[3]。

（3）红细胞膜蛋白是红细胞膜与细胞骨架间的垂直连接装置，对维护红细胞膜完整性及红细胞的形状起非常重要的作用，当红细胞膜或细胞骨架的组成蛋白的突变时，引起红细胞膜的丢失，进而出现红细胞膜表面积减少，使红细胞的外形由双凹圆盘状变为小球形，球形红细胞变形性小，经过脾脏时滞留于脾窦，被脾脏破坏增加，红细胞寿命缩短，出现溶血性贫血表现[4]。

（4）HS典型临床症状有贫血、黄疸、脾大，实验室检查有球形红细胞增多、网织红细胞增多、MCHC增高[4]。HS的治疗有全脾切除术、输血、叶酸、维生素B12[5]，最近有新的方法研究如腹腔镜脾血管结扎术[6]。

（5）毕慧[5]等报告的15例患者治疗方法为全脾切除术、输血、叶酸、维生素B12、激素或放弃治疗，其中8例放弃治疗，其他7例远期随访中,术后患者血红蛋白及胆红素正常,但外周血仍可见球形红细胞,无溶血和血栓事件发生。

由此可见脾脏切除术是治疗HS的最有效的方法，脾切除虽然不能改变红细胞的形态,但使红细胞的破坏大幅度减少,使其寿命接近正常。脾脏是免疫器官,它能产生抗体,特别是lg M,所以过早切脾术后有发生爆发感染的危险,称为脾切除术后爆发性感染,尤其对于婴幼儿更需提高警惕[7]，除少数贫血严重或多次出现再障和溶血危象以至反复输血不能维持生命者外，手术年龄应在5 岁以后[8]，因此婴幼儿患者应尽量延迟手术。

【心得体会】

一般而言，HS外周血中小球红细胞形态较为均一，而其他溶血病外周血中的球形红细胞大小不一。遗传性球形红细胞增多症的临床表现并无特异性，面对贫血、黄疸、肝脾肿大的患儿，血涂片镜检可见较多球形红细胞，排除其他溶血性贫血及其他相关因素后，建议考虑HS，基因检测有助于HS的精准诊疗，然而基因检测收费高，耗时长，较多患儿家属拒绝检测，但是及时与家属交流，进行家系调查及外周血涂片镜检，也可以达到迅速基本确诊的目的，避免误诊。

【参考文献】

[1]沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].天津,科学出版社,2018:39-43

[2]龚军,贺湘玲,邹润英,陈可可,游亚兰,邹惠,田鑫,朱呈光.ANK1和SPTB基因突变致遗传性球形红细胞增多症的临床特点及遗传学分析[J].中国当代儿科杂志,2019,21(04):370-374.

[3]张勇刚,徐之良.4例遗传性球形红细胞增多症患者的临床及遗传学分析[J].中国当代儿科杂志,2019,21(01):29-32.

[4]王彩丽,张景荣.遗传性球形红细胞增多症ANK1基因新发突变——2例病例报道及文献复习[J].中国免疫学杂志,2020,36(08):997-1000.

[5]毕慧,何勤,王旭,刘琳,尹列芬,刘月波.遗传性球形红细胞增多症15例临床分析[J].临床血液学杂志,2010,23(01):41-43.

[6]张金山,李龙.腹腔镜脾血管结扎术治疗小儿遗传性球形红细胞增多症的应用研究[J].中华小儿外科杂志,2020(02):145-146-147-148-149.

[7]于继刚,何经丹,慕迪,董晓松.遗传性球形红细胞增多症6例报告[J].中国实用外科杂志,2012,32(11):954-955.

[8] Manciu S, Matei E, Trandafir B.Hereditary spherocytosis-diagnosis, surgical treatment and outcomes.a literature review[J]. Chirurgia (Bucur), 2017, 112(2): 110-116.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼