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皮肤瘙痒、长痘、发红是日常生活中较为常见的症状，通常过几天便会消退。但有这样一位年轻患者，月经期间腿部会反复出现红斑和水疱，且十分疼痛，这些症状折磨了她两年。
这到底是怎么回事呢？来看看近期中国医学科学院皮肤病研究所团队发表在《英国医学杂志》（BMJ）的病例，该病例的通讯作者为中国医学科学院皮肤病研究所副主任医师徐浩翔。
图片来源：BMJ
患者女、20余岁。
因腿部反复出现（20次）红斑、疼痛性水疱两年，右下臀部反复出现（24次）小簇瘙痒性水疱就诊。水疱出现时伴乏力、且与经期相吻合。
患者自述，在过去一年半的时间里，她的舌头和颊粘膜出现了6次糜烂。近一个月内左臀部出现了红色丘疹，偶见手臂及躯干出现散在的红斑伴水疱。遂去医院就诊，初次就诊后医生认为疑似贝赛特氏症（Behçet’s disease）和斯威特综合征（Sweet syndrome）。当时尝试口服类固醇治疗，但是当她停止服药后，病变虽有改善但会复发。当腿部小水疱破裂糜烂时，曾服用布洛芬止痛。此外，还尝试服用沙利度胺和四环素治疗，疗效均不佳。
入院后检查
再次入院后体格检查：右下臀部可见触痛性红斑皮损（该症状三天前出现在腿部及大腿）。肛周出现红斑、基底处有小水疱。左臀部可见红色小丘疹及斑片，轻度鳞屑、边界不清。
图2
图3
▲图1：右下臀部距肛门约1.5 cm处见红斑、基底处有小群水疱（白色箭头）；图2：左臀出现暗红色或棕色斑块和丘疹，鳞片细小、边界不清（黑色箭头）；图3：在腿部、手臂和躯干观察到多处靶样红斑病变伴水疱或糜烂。（图片来源：参考资料[1]）
实验室检查：补体、T细胞、淋巴细胞和其他免疫球蛋白检查结果均为阴性；HIV、乙型肝炎、丙型肝炎和直接免疫荧光的结果也为阴性。
▲患者入院后实验室检查，单纯疱疹病毒2型阳性。（截图来源：参考文献[1]）
皮损切除后活检：表皮下水疱形成，基底细胞空泡变性，个别角质形成细胞坏死。
诊断
诊断1：单纯疱疹病毒（HSV）感染引起的右臀部及肛周成群囊泡，该诊断通过单纯疱疹病毒2型的阳性检测结果证实。
诊断2：疱疹相关多形性红斑（HAEM，Herpes associated erythema multiforme）引起四肢和躯干出现靶样水疱或糜烂，该诊断通过典型病变和组织病理学结果证实。
诊断3：左臀部体癣，该诊断通过10%氢氧化钾试验阳性结果证实。
多形性红斑是一种累及皮肤和粘膜的急性、复发性、免疫介导的自限性疾病，以靶样或虹膜样皮损为特点，主要表现在四肢和躯干有水疱或糜烂，具有三个同心区（暗中心、粉红色或淡红色边缘区和周边红色）。
约28%的复发性多形性红斑（导致HAEM）与2型单纯疱疹病毒有关，约67%与1型单纯疱疹病毒有关。尚未发现多形性红斑与浅表真菌感染之间的相关性，该患者出现的体癣可能是巧合。
治疗及预后随访
治疗1：患者右臀部疱疹皮损处外用喷昔洛韦乳膏。同时口服阿昔洛韦（0.4g，每日2次）半年，因为连续抗病毒治疗6个月，可预防高达90%的HAEM患者复发。
治疗2：四肢及躯干皮损处外用类固醇乳膏（硝酸益康唑乳膏）。
患者预后：所有症状均在10天内明显改善，使用硝酸益康唑乳膏治疗两周后，左臀部的癣疹消退。
随访：1年内疱疹和HAEM的复发率大大降低（1-2倍），病变的严重程度有改善。
温故而知新
该病例的学习要点：
当患者出现靶样皮肤病变时：
1. 全面询问病史并考虑HAEM、固定性药疹、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis）、肺炎支原体诱导的皮疹和粘膜炎。
2. 询问口腔、生殖器和肛周皮疹情况，考虑单纯疱疹病毒感染是HAEM的潜在诱因。
该病例需要与以下疾病的鉴别诊断：
Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症：表现为扁平、不典型、靶样损害，有两个同心区，主要发生在躯干；药物是与这种情况相关的主要因素（尤其是磺胺类药物、苯巴比妥、别嘌呤醇、卡马西平和非甾体抗炎药）。
固定性药疹：可表现为虹膜样损害，有两个色带，通常在相同部位复发（生殖器或口腔黏膜）。
肺炎支原体也可引起多形性红斑。靶病灶常较严重且相对稀疏，但很少高频复发。广泛粘膜受累和全身性症状常有发热和咳嗽等。
若治疗效果不理想：
对于全身抗病毒治疗反应不佳的顽固或重度、复发性HAEM患者，可以考虑使用免疫抑制剂（例如硫唑嘌呤、环孢素、吗替麦考酚酯和全身性皮质类固醇），但需要这类治疗的情况很少见。此外，也有有限的数据显示氨苯砜、羟氯喹、沙利度胺和肌内注射人免疫球蛋白对这类抗病毒或免疫抑制治疗效果不佳的患者有效。
参考资料
[1] Zhang, M., Zhang, M., Ju, M., & Xu, H. (2021). A woman with recurrent erythema and vesicles on her legs. bmj, 374.
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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