城镇职工/城乡居民大病保险

是否需要个人申请？

报销范围是什么？

可以报销多少？

跟着小窗来了解

北京市城镇职工

大病保险待遇问答

1.城镇职工大病医疗保障是否需要个人申请？

不需要，参保人员无需申报。

2.城镇职工大病保障报销范围是什么？

北京市城镇职工基本医保参保人员，享受上一年度城镇职工基本医保待遇后，基本医保政策范围内的个人自付医疗费用， 扣除单位补充医疗保险和社会救助对象医疗救助金额后，超过起付线（不含）的部分， 纳入城镇职工大病医疗保障报销范围。

3.城镇职工大病保障报销标准是什么？

城镇职工大病保险起付线为城乡居民大病保险起付线的1.3倍（城乡居民大病保险起付线为上一年度本市城镇居民中20%低收入户人均可支配收入），以2020年为例，城镇职工大病保险起付线为39525元（城乡居民大病保险起付线为30404元） 。

起付线（不含）以上符合大病医疗保障报销范围的个人自付医疗费用，实行分段累计报销。其中，5万元（含）以内部分，由城镇职工大额医疗互助资金支付60%；5万元（不含）以上部分，由城镇职工大额医疗互助资金支付70%，上不封顶。

举例

参保职工老王患有大病，在2020年发生的门(急)诊和住院医疗费用，经基本医疗保险报销，并扣除单位补充医疗保险和社会救助对象医疗救助金额后，医保政策范围内的个人自付医疗费用仍有200,000元，可用于大病医疗保障报销的费用为200000－39525＝160475（元）。

其中，5万元（含）以内部分的报销额为50000×60%＝30000（元），5万元（不含）以上部分的报销额为（160475-50000）×70%＝77332.5（元）。

合计报销额为30000+77332.5=107332.5（元）。

4.多久报销一次？

城镇职工大病医疗保障一年报销一次，次年报销上年度大病医疗保障费用。

5.对困难群体有倾斜政策吗？

有的。本市城镇职工基本医疗保险参保人员中，享受本市城乡居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城乡低收入救助人员、特困供养人员和低收入农户四类困难人员，其城镇职工大病医疗保障起付标准降低50%，各费用段支付比例分别提高5个百分点。

北京市城乡居民

大病保险待遇问答

1.是否需要个人申请？

不需要。城乡居民大病保险不需要个人申请，也不需要缴纳额外费用。

2.报销范围是什么？

北京市城乡居民基本医保参保人员，享受上一年度城乡居民基本医保待遇后，基本医保政策范围内的个人自付医疗费用，扣除医疗救助金额后，超过起付线（不含）的部分，纳入城乡居民大病保险报销范围。

3.城乡居民大病保险报销标准是什么？

城乡居民大病保险起付线为上一年度本市城镇居民中20%低收入户人均可支配收入。2020年城乡居民大病保险起付线为30404元。

起付线（不含）以上符合大病保险报销范围的个人自付医疗费用，实行分段累计报销。其中，5万元（含）以内部分，大病保险基金支付60%；5万元（不含）以上部分，大病保险基金支付70%，上不封顶。

4.对困难群体有倾斜政策吗？

有的。北京市城镇职工基本医疗保险参保人和北京市城乡居民基本医疗保险参保人中，低保人员、低收入人员、特困人员和低收入农户四类困难人员享受大病倾斜政策，大病医疗保障/大病保险起付线降低50%，各费用段支付比例分别提高5%，上不封顶。

5.多久报销一次？

城乡居民大病保险一年报销一次，次年报销上年度大病保险费用。

6.大病保险报销金额通过什么方式发放？

每年年初，市级经办部门通过信息系统筛查统计上一年度符合享受城乡居民大病保险待遇的参保人员，各区经办机构收到相关数据后，将在一个月内（通常在年中）将大病保险报销金额经银行代发至参保人员参保社保所（由社保所通知参保人前往领取）或个人银行账户上。

举例

某参保居民在2020年发生的医保政策范围内的门诊费用为10,000元；住院费用为520,000元。其门诊费用基本医保报销4,500元，个人自付费用为5,500元。住院部分基本医保报销250,000元，个人自付费用为270,000元。

门诊、住院合计个人自付费用为275,500元，可用于大病保险报销的费用为275500-30404=245096（元）。

其中，5万元（含）以内部分的报销额为50000×60%＝30000（元），5万元以上（不含）部分的报销额为（245096-50000）×70%=136567.2（元）。

合计报销额为30000+136567.2=166567.2（元）。

来源：医保北京