中国慢性踝关节外侧不稳定术后康复专家共识

以下内容摘自发表于《中华骨与关节外科杂志》2019年10月 第12卷 第10期的《中国慢性踝关节外侧不稳定术后康复专家共识》

摘要：踝关节扭伤是常见的运动损伤，部分踝关节扭伤患者会发展到慢性踝关节外侧不稳定阶段，往往需要手术治疗。通过引入加速康复外科理念，对术后康复方案进行全面优化，可以进一步提高患者疗效。为了规范慢性踝关节外侧不稳定术后康复，以循证医学证据为依据，经过全国专家组反复讨论，编制本专家共识，供全国骨科医师、康复医师和治疗师、护理人员等在临床工作中参考应用。

1 患者宣教

研究表明，术前宣教、心理干预对术前焦虑和术后康复是有益的 。相当一部分患者忽视康复训练的重要性，医师必须向他们说明仅行手术治疗是远

远不够的 。

患者宣教常在入院等待手术期间进行，也可在患者等待入院期间进行，使患者有更多时间接受与理解宣教内容。宣教的形式多种多样，可以采用文字、解说、图片、视频等，进行集体性、个体化或者互联网形式的宣教与互动。宣教的内容包括：介绍疾病特点、手术方法与意义、术后恢复的基本过程、术后康复要点与随访计划、常见问题的自我处理方法等。

2 软组织肿胀处理

软组织肿胀会导致疼痛、肢体不适，严重者影响切口愈合，最终影响踝关节功能 [16] ，需要引起足够的重视。POLICE 原则（Protection-保护，Optimal Load⁃ing-适当负重，Ice-冰敷，Compression-加压包扎，Ele⁃vation-抬高患肢）应用于急性踝关节扭伤已得到公认 [17] ，同样也可应用到CLAI的术后处理。术后早期通过加压包扎、抬高患肢、支具制动、患者教育、适当负荷来减轻患肢肿胀、缓解疼痛、促进伤口愈合，为随后的康复训练奠定基础。此外，间歇性脉冲气压足泵、低温镇痛冲击也有益处。

3 疼痛管理

控制术后疼痛有助于减少患者住院时间，提高康复训练的依从性。目前提倡预防性、多模式、个体化镇痛及在疼痛评估基础上进行阶梯化疼痛管理 [9,10,20] 。对于可预见的术后严重疼痛，可在术前或术中加用长效局部麻醉剂行腘窝或踝关节处神经阻滞。术后早期通过加压包扎、冰敷、支具制动、抬高患肢可有效减轻患肢肿胀疼痛。

术后康复过程中也会伴随疼痛。疼痛是对康复方案的反馈，此时要进行仔细评估：热身时疼痛或热身后开始训练时疼痛需要退回上一康复阶段；热身结束后发生疼痛需要暂缓进入下一阶段；强度提高后第2日疼痛（非肌肉酸痛）需要重新降低强度。避免单纯依赖止痛药，要在仔细评估疼痛位置、疼痛发生时间

及所处康复阶段后，及时调整方案和进度。

4 支具保护和负重训练

腱-骨或韧带-骨交界处正常的组织学解剖分为四个区域：肌腱或韧带-未矿化的纤维软骨-矿化的纤维软骨-骨 [25] 。适当的机械刺激会促进纤维软骨矿

化沉积、纤维软骨形成以及胶原纤维排列，增强腱-骨交接的强度 [26,27] 。术后尽早部分负重有益于腱-骨交界愈合。

建议术后0~6周硬质护踝保护下早期部分负重，术后7周起更换为软质护踝，以避免再次受伤。术后12周开始建议仅在运动中佩戴软质护踝保护，之后可在评估康复情况后酌情撤去护具。负重训练后出现疼痛肿胀加重、皮温增高，需要适当降低运动量（运动的强度、运动持续时间和频次）和改变负重训练方式。

5 肌力训练

力量训练时应遵守适应性原则和超负荷原则 [32] 。术后早期（术后0~2周）嘱患者训练膝关节、髋关节及足趾相关肌肉的力量，整个下肢的力量通过蹬腿、直腿抬高、俯卧屈膝和活动足趾等训练来加强 [7] ，这样可以保持全身的适应状态，为下地负重储备足够的肌力；同时嘱患者间歇撤去硬质护踝，通过足趾抓握毛巾来增强足内肌力。

术后2周开始进行腓骨肌群等张收缩训练，逐渐过渡到借助皮筋进行抗阻训练，以逐步提高韧带-骨交界面的应力 [8] 。建议术后6~10周行踝周肌群力量训练，包括胫前肌、胫后肌、腓骨长短肌、腓肠肌、比目鱼肌和足内在肌群。行走支具保护下逐步负重亦可增加踝周肌群力量。踝周肌群力量训练亦遵守等长→等张→抗阻训练的原则。术后8~10周，患者恢复正常步态后，可在软质护踝保护下走“4”字、 “Z”字，以加强踝周肌群的向心和离心训练 。

6 本体感觉和平衡觉训练

踝关节扭伤后发展为CLAI的机制是踝关节囊和韧带中的感受器损伤 [39] 。踝关节囊和韧带感觉传入的改变可能延迟和减弱腓骨肌群对内翻外力的反应。

基于后足功能性解剖的不稳定支撑（后足不稳，前足固定），可以训练踝关节本体感觉 [40] ，但应在术后6周开始。

平衡觉训练是一种改善不稳定的有效方法，可提高关节本体感觉和单腿站立能力。

术后6周开始，经评估后进行针对性的本体感受和平衡觉训练，建议逐渐增加难度：坐位→站立→行走、双腿→单腿、睁眼状态→闭眼状态、静态平衡→动态平衡。术后6~8周坐位状态下进行后足10°~15°内外翻，术后8~12周在不稳定的支撑上进行单腿站立/行走 [7] 。

7 关节活动度训练

踝关节扭伤后的背伸活动度下降是导致功能性不稳的重要因素 [45] 。而术后

长期制动会进一步加剧踝关节的紧张和僵硬。建议术后早期进行踝关节活动度训练。

术后第3日起可进行有限的被动跖屈和背伸踝关节训练 [8] 。术后0~2周在非负重前提下进行有限的踝关节跖屈和背伸运动，但应避免内、外翻。术后3~

6周可行主动关节活动训练，仍应避免内翻动作。术后6周开始增加关节活动，允许内翻 [8] 。6~10周进行动感单车、踝关节各平面的主动活动度训练，有助于恢复活动范围 [6,7] 。

8 关节松动训练

关节松动的概念是基于对CLAI患者存在踝关节背伸受限、距骨前移的理解而提出的，即通过手法被动推移踝关节，进行单次踝关节松动训练即可在一定程度上改善距骨后滑动受限 [49] ，同时这一过程还会缓解疼痛 。

关节松动术最好由有经验的物理治疗师来实施，解剖修复术后2周起可行关节松动术 [49] 。关节松动术应在无痛范围内进行，进行3组，每组10次，每组间隔1分钟 [50] 。在负重期先评估患者的动态平衡能力后方可进行，以避免患者发生再次扭伤。

9 基本功能恢复训练和运动专项训练

经过术后0~6周的硬质护踝保护下负重训练、腓骨肌群训练、关节活动度训练及关节松动训练，患者应能达到佩戴软质护踝时无疼痛地完全负重。术后7周开始便可撤去硬质护踝更换为软质护踝，并进行基本功能恢复训练 [28] ：逐渐从直线行走过渡到“Z”字、“4”字行走的步态训练以恢复步态协调性 [7] 。“4”字行走时，患者会用到脚尖、脚跟、足底内侧和外侧行走，有助于增强踝关节的力量和动态稳定性 [7,24] 。基本功能恢复训练持续至术后12周。

患者能无疼痛地变向慢跑是运动专项训练的前提 [28] 。运动专项训练阶段需在术后12周开始 [5-7] ，且务必进行仔细评估，评估标准包括：踝关节全范围活动无疼痛；患肢肌力恢复至健肢的95％并通过运动专项测试 [5,12] ；慢跑时可以变向，且无疼痛。

10 出院随访管理

术后定期随访有利于了解患者的恢复情况并及时调整康复方案。

总结如下：

第Ⅰ期（术后0~2周）：硬质护踝保护下的部分负重行走；膝和髋周肌力加强、术后第3日起即可进行腓骨肌等长收缩训练；关节活动度训练仅允许非负

重模式下有限的踝关节跖屈（0~20°）和背伸（0~10°），避免内外翻。

第Ⅱ期（术后3~6周）：硬质护踝保护下的部分负重行走逐渐过渡至全负重；加强本体感觉及肌力训练，进行腓骨肌等张及抗阻收缩训练；主动关节活动

度练习，避免内翻；必要时进行关节松动训练。

第Ⅲ期（术后7~12周）：更换硬质护踝为软质护踝、全负重行走；加强踝周肌力训练；进一步增加关节活动度，允许内翻；本体感觉和平衡觉训练；必要

时进行关节松动训练；基本功能恢复训练。

第Ⅳ期（术后13周开始）：运动中软质护踝保护，评估康复情况后酌情撤去软质护踝；本体感觉和平衡觉训练；踝关节无痛的全范围活动，无疼痛的变向慢跑，开始运动专项训练。整个术后康复过程需定期了解患者的康复水平，以便及时调整康复训练计划。

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