茯苓四逆汤加味治疗失眠

王姓患者，男，50岁。初诊：某年的国庆节期间，患者面色黧黑，神疲憔悴，眼结膜血丝密布，失眠已经多年，整天头痛、烦躁，有心慌心悸，咽干厌食，大便溏薄，小便清长，夜尿频频。

舌脉：脉沉细，舌质很淡，舌苔有点黄。

腹诊：腹肌非常薄，弹性比较差，心下部特别痞硬，肚脐周围有悸动，用手压上去就感到很明显的跳动。

处方：【茯苓四逆汤加味】。

茯苓30克，党参10克，制附片5克(先煎)，生甘草5克，干姜5克，生龙骨20克，生牡蛎20克。

5剂，水煎服。

10月8日患者来复诊，他喜形于色，说从来没有像这次服药后失眠状态改善得那么好。

他说现在头痛、烦躁、心慌、心悸稍有减轻，特别是睡眠状态大有好转，眼睛的红丝也褪了一部分。

形寒肢冷仍有。脉象、腹证如前。

方是对的，但是还没有真正治好这个病。

我就守方给他开了15天的药，后来断断续续又服用了3个月。

就这样，患者身体慢慢地好起来，失眠状态也逐渐改善。

按：

失眠，烦躁，眼睛红，从外表上看似乎有热象，其实仔细一看，整个情况还是带有很明显的阳虚阴盛证。

当时是中秋季节，天气还不是很冷，可患者衣服却穿得比别人多，手脚都很冰，一活动就有汗。从这些症状就应该知道，这是四逆汤证。

这种失眠与柴胡加龙牡汤证或者酸枣仁汤证、温胆汤证、黄连阿胶汤证的失眠都不一样，应该明确地把它们鉴别开来。

特别是患者表现出非常明显的三阴证主症：手脚冰、特别恶寒(形寒肢冷)、动则汗出、精神疲惫憔悴；腹肌菲薄，弹力不够；脉象沉细，舌头淡。这类都是四逆汤证。再加上肚脐周围悸动，心慌心悸，这是茯苓证；心下痞硬，这是人参证。

综合起来，就是四逆加人参再加茯苓，即茯苓四逆汤证。

当时基本上就定下了这个证。

从现象学的观点来分析，就是通过本质直观的方法抓住了茯苓四逆汤证。

接下去对失眠类似的证型进行排除，先确定是三阴证，再在三阴证里确定到底是哪一类?

黄连阿胶汤也是三阴病方，排除掉以后，我就开了茯苓四逆汤给他。

当把开好的方子递给患者的时候，他说，记得已经吃过这个方子，但没有用，医生也说方子很对证，但吃了好多天都没有用。

我觉得很奇怪，就问有没有变坏，他说也没有变坏，就是没什么用。

我反复思考以后，觉得这个方向应该是对的，方证是对的。

那是什么地方出了问题呢?

我想起了民国时期的经方家祝味菊先生曾经提到的，像类似这样的病证，对证时如果效果不好，可能是因为重镇药不够。所以他特别提倡温潜法，就是在这个方上加龙骨、牡蛎。

我觉得有道理，于是就在茯苓四逆汤方加上了龙骨、牡蛎。患者反馈这次效果显著。像这种多年的失眠，治疗时间会比较长，但是整个治疗过程，特别是开始就有效，所以患者就有信心。（娄绍昆医案）

更多医案，关注微信公众号：医案汇聚。

支持公众号请点文末右下角“在看”、“赞”或转发分享。