如何做好AD的临床鉴别诊断？专家这么说|治疗|病理|鉴别

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肺腑之言，值得一听！

2021年9月21日是第28个世界阿尔茨海默病日，主题是“Know Dementia，Know Alzheimer’s”——“知彼知已，早诊早智”，为响应号召，“医学界”联合“中国老年保健协会阿尔茨海默病分会（ADC） ” 策划了一系列专家访谈活动，这一期特别邀请到首都医科大学宣武医院神经内科张新卿教授，围绕阿尔茨海默病（Alzheimer`s disease,AD）的鉴别诊断，为我们分享了她在问诊、查体、辅助检查等方面的经验和见解。

关注以AD为代表的认知障碍

张教授介绍，认知障碍是一大类综合征，痴呆是认知障碍达到一定严重程度的表现。认知障碍或者痴呆不是病因诊断，即当我们发现这一综合征之后，必须要找寻背后的原因。AD是导致痴呆的第一大原因，大约占60%-70%。世界阿尔茨海默病月给了我们一个认识了解认知障碍的契机，我们首先关注常见的AD，同时，我们也要关注其他原因导致的认知障碍。

进行鉴别诊断的目的

临床医生的目标是治愈疾病，而准确的治疗依赖于准确的诊断。临床的很多工作是围绕诊断和鉴别诊断来进行，认知障碍也不例外。张教授讲到，对AD进行鉴别诊断的目的有两个：

1.不错过可治性疾病。AD目前尚无有效的治疗手段，但某些原因导致的认知障碍却有可能得到有效治疗。张教授向我们罗列了一些可以治疗的认知障碍，如正压性脑积水、甲状腺功能减退、慢性硬膜下血肿等导致的认知障碍。如果我们能够对病因进行鉴别，准确找到患者认知受损的原因并及时治疗，那么患者的认知功能下降很可能得到改善甚至完全恢复。尽管可治性的认知障碍的比例不高，但是我们尽可能不要错过可能存在的可治性病因。及时发现并进行针对性治疗，对于患者是十分重要的。

2.明确诊断，早期治疗。对于不可治性疾病，我们也应该尽可能早期明确诊断，早期治疗。即便是AD，早明确诊断，早进行干预，可以改善症状。在一定程度上，通过有效的管理和控制，可以延缓疾病的发展速度。

与哪些疾病进行鉴别

张教授为我们详细讲述了认知障碍需要进行鉴别诊断的疾病。总体来说分为下面两大类。

中枢神经系统的疾病：包括神经系统退行性病变，例如路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森叠加综合征等；脑血管病，如卒中后认知障碍、脑小血管病；正压性脑积水；感染，如麻痹性痴呆；免疫因素，如自身免疫性脑炎；颅内占位性病变，如脑肿瘤，特别是大脑中线部位的肿瘤，早期常常以认知障碍为主要表现。遗传性疾病，如亨廷顿病、成人起病的遗传性脑白质病变等。

导致中枢病变的全身性疾病：包括甲状腺功能减退；维生素B12缺乏（如胃部手术等导致）；结缔组织病，如系统性红斑狼疮，白塞氏病；感染性疾病，如梅毒、艾滋病；肝肾功能损害导致的肝性脑病、肾性脑病；电解质紊乱，例如低钠血症。张教授就曾遇到过患者家属因为发现患者“变糊涂、反应迟钝”来看门诊，实际上，患者同时还有乏力、嗜睡等症状。询问病史和化验，原来患者日常生活中过度限制食用盐，引起了低钠血症，进而出现了这些改变。还有长期大量酗酒引起的脑损害。冬春季节，需注意因室内燃煤取暖CO中毒迟发性脑病表现为痴呆的患者。

上述病因只是临床上时常能够看到的病因，还有其它少见病因。如此多的病因都可能导致认知障碍的出现，因此，诊断AD或其它引起认知障碍的疾病，需要医生掌握扎实的临床基本功和不断的总结教训，积累经验。

如何鉴别

从患者进入诊室的那一刻开始，医生就需要运用各种“技术”进行诊断和鉴别诊断了，包括患者的合作程度、面部表情、动作、步态等。张教授为我们耐心地介绍了对于AD和其他认知障碍病因的诊断和鉴别，需要注意的几个方面。

1、问诊和查体：事无巨细，有的放矢

张教授对我们说，尽管现在辅助检查十分先进，但是仍旧不可小看问诊和查体。医生要注意详细询问疾病相关状况，也要注意询问方法，张教授给我们列举了几个方面。

（1）认知障碍的起病方式和病程：记忆力减退3天，3个月还是3年？起病方式是急性起病、亚急性起病或是慢性起病？起病方式和病程的不同常常预示着病因的不同。大部分疾病的起病方式和发展速度有规律可循，对定性诊断具有参考性。

（2）对症状的提问：针对患者及家属诉说的症状，需要尽可能询问症状发生发展的过程、伴随的其它症状、减轻或加重的诱发因素，是否到医院就诊治疗过，所用药物的种类、剂量及对药物的反应等。例如，记忆力减退，如果伴动作迟缓，要询问患者肢体活动的力量，有无震颤，是否易跌倒，有无睡眠行为异常，有无幻觉，症状有无波动性。因为患者和家属缺乏医学知识，不了解哪些症状与疾病有关，需要医生的问诊，引导他们把病史讲清楚。

另外需要注意的是需要询问知情者。鉴于认知障碍患者的记忆力与自知力受损，患者所主诉的症状很可能与真实情况不符，因此，要求认知障碍的患者就诊时要有知情者陪同，知情者所提供的病史对诊断更具有参考性。

（3）个人史：询问个人史注意保护患者的隐私，特别是酗酒、物质滥用及冶游史。例如梅毒，从一期梅毒到三期梅毒，时间可能长达20多年。而患者的相关病史很少会讲述给家属，认知障碍轻的患者可能会刻意隐瞒病史，临床上很容易忽略并不少见的神经梅毒。对于某些职业的患者，需要特别留意进行相关病史的询问。询问时要单独询问患者，注意保护患者隐私。

（4）家族史：认知障碍有的病因有遗传倾向，特别是年龄较轻的患者。对于没有脑血管病常见危险因素但有认知障碍症状的脑血管病患者，如CADASIL （cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病），仔细询问，很可能发现家族史阳性。这一疾病的不少患者并没有明显的脑卒中病史，而是表现为认知障碍。

查体，特别是神经系统查体，是神经内科医生必须掌握的基本功。张教授特别为我们介绍了医生对患者查体的重要性。比如病理征，这一常见的体征背后的学问。在AD的早期、中期，不应当出现病理征。如果考虑诊断为AD，而体格检查发现病理征阳性，这时医生需要仔细思考病理征出现的原因，是否具有能够解释出现病理征的疾病，如脑血管病、脊髓型颈椎病等。如果没有找到同时存在的导致病理征阳性的疾病，那么诊断AD需要十分谨慎，需要对认知障碍的病因进行更多的鉴别诊断。如果患者反应迟钝、频繁跌倒，查体时要注意肌张力、是否有锥体外系受损的体征，需要鉴别帕金森叠加综合征。眼球的上视或下视障碍，常常提示进行性核上性麻痹。

2、辅助检查：要结合临床

张教授进一步介绍，对于AD和其他认知障碍的诊断和鉴别诊断，辅助检查十分重要，但在解读辅助检查结果时，要注意结合临床，综合评价。

认知功能测试是认知障碍临床诊断中常用的工具之一。有的量表测试后出具的结果是分数，有时是根据分数进行认知功能的分级，如正常，轻、中、重度。但实际工作中对认知功能损害的临床诊断则没有这么简单。量表自身的设计、敏感性、特异性，进行量表评估的环境，操作者的规范性，受试者的文化程度及合作态度等，都有可能影响测试结果。认知评估量表是工具，需要结合临床来综合判断。张教授打了个比方，认知功能测试，或者说认知评估量表，就像是一场考试。为了了解对知识掌握的程度进行考试是必须的，但是对待“考试成绩”，要综合分析，不能脱离其它影响因素，不能仅凭量表测试成绩就做出是否痴呆的临床诊断。还要参考很多其他方面的信息，进行综合评价。

影像学检查在认知障碍的辅助检查中占有重要的地位，甚至对某些病因的诊断起到了定性作用。磁共振检查在临床上应用非常广泛，在医院中普及率非常高。单从“脑萎缩”来讲，老年人因增龄出现的脑萎缩、AD的脑萎缩以及额颞叶痴呆的脑萎缩各有不同的特点。有些疾病导致的认知障碍，影像的改变是诊断的必备条件之一，如正压性脑积水，血管性认知障碍，核磁共振的结构影像会提供有诊断价值的信息。

对于AD的诊断，进行生物学标志物的PET检查，使诊断的准确性大大提高。但并非每个医院都能够进行这项检查，诊断的效能还待研究提高，应当根据医院条件及患者的经济条件量力而行。

脑电图检查可以为癫痫和脑炎的诊断提供信息，但是对于认知障碍病因的识别作用有限。对于快速进展的认知功能下降的患者，若怀疑朊蛋白病，进行脑电图检查可能有助于诊断。需要注意的是，周期性尖慢复合波也可见于其它疾病引起的脑损害，有些朊蛋白病脑电图也并不表现出周期性尖慢复合波，诊断需要综合临床的其它信息。

实验室检查，例如血常规、肝肾功能检查、电解质检查、叶酸检测、维生素B12检测、甲状腺功能检查等将有助于了解患者的基本状况，辨别导致认知障碍的、特别是可治性的病因。

腰椎穿刺检查，在AD的生物学诊断中有重要价值。因为检查是有创操作，要取得患者及家属的知情同意。对结果的判读，需要考虑化验的标准化问题。

对于AD相关的基因检测，张教授介绍，对于下列两种情况建议进行基因检测。一是有家族史，二是患者发病年龄较早。绝大部分AD为散发型，基因、环境、生活方式等多种因素在AD的发病过程中均有作用。

最后，张教授强调，AD的诊断和鉴别诊断，一定不可脱离临床。通过单纯的量表分数、影像等辅助检查就做出疾病的临床诊断，很可能得出错误的诊断。从患者进入诊室或者进入病房开始，问诊、病史、体检、辅助检查等，任何一个环节提供的信息对诊断和鉴别诊断都具有参考价值，疾病的诊断需要综合判断。

专家简介

张新卿教授