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ARNI可24小时平稳降压，有效控制夜间血压，更适合患者预防卒中！

高血压是神内科患者的常见并发症，其管控也是临床热点之一。9月15日及9月29日，在首都医科大学附属北京天坛医院刘丽萍教授、南方医科大学南方医院潘速跃教授的主持下，诸多神内领域专家围绕神内患者的降压需求、现有药物的不足及 新型降压药——血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNI）的特点展开热烈讨论。

ARNI将给神内领域带来什么？且看众专家各抒己见。

对于神内患者，

ARNI降压有何优势？

天津医科大学总医院宋毅军主任、四川省人民医院刘洁主任分析了神内科患者的降压需求。

全国卒中流行病学调查（NESS-China）研究提示，目前中国卒中患者人数约1110万，每年新发患者达240万，更有157万例患者因卒中死亡。我国卒中患者大部分为缺血性卒中，其中84.24%合并高血压 [1] 。

有数据显示，当患者收缩压/舒张压降低10/5 mmHg，卒中复发风险可降低33%~48%[2]。可见，卒中患者需要严格控制血压。

但目前应用传统降压药物后，我国卒中患者血压控制率仍较低，根据有无合并症及应用药物的不同分析血压达标率，该数值在31.95%~56.3%之间[3]，这更提示了强化血压控制的重要性。

两位专家均提出，卒中患者有两大降压需求：24小时平稳降压及控制夜间血压。这是因为与单次血压相比，24小时血压与更高的卒中复发风险相关，升高的夜间血压则与夜间和醒后卒中风险升高相关。

首个全新机制降压药物ARNI——沙库巴曲缬沙坦的问世，使得我们可以打破以上临床困局，满足神内科的降压需求：

■多机制、多靶点实现强效降压

除了传统的 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （ RAAS ）外，ARNI同时关注了利钠肽系统在降压治疗中的作用，使得复合两种成分的沙库巴曲缬沙坦具有扩张血管、排钠利尿、抑制RAAS、抑制交感等全面降压作用。荟萃分析提示， 与血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 相比，沙库巴曲缬沙坦可显著降低24小时动态收缩压和舒张压[4]。与奥美沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦治疗12周降低夜间血压更明显（图1），满足了卒中患者的降压需求[5]。

图1 沙库巴曲缬沙坦更有效降低夜间血压

■T/P更高，满足FDA要求，确保长效平稳降压

药物谷峰比值（T/P）是衡量降压药物改善24小时血压变异性能力的指标， 美国食品与药物管理局（FDA） 要求T/P比值应＞50%，沙库巴曲缬沙坦不同剂量的T/P均达标，可达56%~97%，有效达到24小时持久、平稳降压的目的。

■保护靶器官，让患者全程获益

沙库巴曲缬沙坦上市伊始即被证实具有显著的心衰改善作用，此后研究又揭示了其对肾脏、血管的保护作用，在降压同时，保护靶器官，实现心脑血管事件链的全程获益。

临床中，

神内患者如何用好ARNI？

与会专家也分享了神内科应用沙库巴曲缬沙坦降压的“实战”经验。

浙江大学医学院附属第二医院余昊医生分享了1例64岁男性病例，患者因“左侧肢体乏力20天”入院，结合病史及辅助检查考虑诊断为右侧颈动脉狭窄、左侧大脑中动脉狭窄、脑梗死恢复期、高血压、糖尿病史。

患者入院行颈内动脉支架置入术后测血压达149/65 mmHg，伴有轻度头痛，头颅CT提示右侧蛛网膜下腔出现高信号，考虑出现高灌注损伤，后予尼卡地平+乌拉地尔微泵控制收缩压＜100 mmHg，并衔接调整口服用药，将乐卡地平+替米沙坦更换为硝苯地平+沙库巴曲缬沙坦（200 mg qd），停用静脉补液后血压保持于115/51 mmHg，无明显头痛。

余昊医生认为此病例提示，围术期血压控制是需要重视的问题，在出现高灌注损伤后，及时应用沙库巴曲缬沙坦，可给患者提供平稳降压、心脑肾多重靶器官保护。

大连医科大学附属第一医院曹华教授分享了1例卒中合并高血压病例的诊治思路，此例82岁的女性因“突发左侧肢体活动不灵14小时”入院，有冠心病介入、高血压病史，未正规治疗，入院血压高达204/106 mmHg，头颅磁共振提示右侧额、顶、颞叶及基底节区急性脑梗死，左侧基底节软化灶，脑白质脱髓鞘，脑萎缩，颅内动脉硬化，右侧大脑中动脉远端分支稀疏，鼻窦炎。该患者24小时平均血压达150/92 mmHg，白天平均血压达149/90 mmHg，夜间平均血压达154/97 mmHg。心电图示房颤、室早。

结合相关辅助检查及病史考虑诊断为脑梗死（病因考虑心源性可能性大），高血压3级（很高危），心律失常、房颤，冠心病介入术后等，给予抗凝、稳定斑块等治疗，同时予氨氯地平+厄贝沙坦降压，因血压控制不理想，停用厄贝沙坦并加用沙库巴曲缬沙坦50 mg bid，逐渐加量至100 mg bid。后患者血压明显降低，2周后降低至139/87 mmHg，这提示沙库巴曲缬沙坦降压效果优于肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI），可使强效降压、高质量降压成为可能。

在讨论环节中，山东大学齐鲁医院吴伟主任、南方医科大学珠江医院谢惠芳教授、河南省人民医院胡亚梅主任、上海交通大学医学院附属瑞金医院邓钰蕾主任、苏州大学附属第一医院蔡秀英主任、广东省人民医院代成波主任指出，作为高血压治疗领域10年来的重要突破，全球首个ARNI类药物——沙库巴曲缬沙坦获得《亚洲动态血压监测HOPE专家共识》及《2020年中国动态血压监测指南》推荐，用于降低夜间血压。

众专家表示，目前沙库巴曲缬沙坦在神内领域已有一定应用经验，可以小剂量起始，滴定剂量，以达到个体化降压目标。对于急性期患者，可以在静脉应用降压药物的同时，启动沙库巴曲缬沙坦口服治疗，稳定后改为长期口服治疗，有助于心脑肾联动管理，以更有效、更高质量地降压。

总结

卒中患者有效降压达标的获益已不需赘述，但目前中国卒中患者的降压达标率仍有待提升。沙库巴曲缬沙坦的问世满足了神内领域24小时平稳降压及控制夜间血压的需求，相信随着越来越多的卒中患者血压达标，中国心脑血管疾病拐点有望早日到来。

参考文献：

[1]Wang YJ, Li ZX, Gu HQ, et al. China Stroke Statistics 2019: A Report From the National Center for Healthcare Quality Management in Neurological Diseases, China National Clinical Research Center for Neurological Diseases, the Chinese Stroke Association, National Center for Chronic and Non-communicable Disease Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention and Institute for Global Neuroscience and Stroke Collaborations. Stroke Vasc Neurol. 2020; 5(3):211-239.[2]Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009; 338: b1665.

[3]张璐, 方向华, 穆丽媛, 等. 社区缺血性脑卒中患者降压药物使用及血压控制情况. 心肺血管病杂志, 2013, 04: 387-390.
[4]Geng Q, Yan R, Wang Z, et al. Effects of LCZ696 (Sacubitril/Valsartan) on Blood Pressure in Patients with Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cardiology. 2020; 145(9): 589-598.
[5]Williams B, Cockcroft JR, Kario K, et al. Effects of Sacubitril/Valsartan Versus Olmesartan on Central Hemodynamics in the Elderly With Systolic Hypertension: The PARAMETER Study. Hypertension. 2017; 69(3): 411-420.

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