全世界的医生都是这样培养出来的

撰文 | 田为

“我很感激自己当年选择了住院医师规范化培训（以下简称住培）这条路，”已经是四川大学华西医院甘孜医院党委书记的石锐对“医学界”说，“如果我当年读博了，或许在科研上会有更多产出，但也许会偏离自己想做一名外科大夫的初衷。”

为什么选择住培

2004年从四川大学华西医学中心7年制临床医学专业毕业时，石锐面临3个选择：就业、考博、参加华西的住培。

他想留在华西，因为在读书的7年里，他遇到很多对他帮助很大的老师，留恋于华西的文化氛围。当时只有2个途径可以留下来，一是读博，二是参加华西的住培。“读博侧重于研究，但我对临床的兴趣更大，所以选了住培。”他说。

那一年，正是华西试行规培的第4年，也是华西外科开始招收住院医师的第2年，10年后，住培制度才在全国范围内全面启动。当时，华西外科的住培分成2段：前3年不分专业，所有的外科亚专科和急诊科都要轮转，后2年定科培训，只在自己专业内的专科学习。

面对5年的培训，石锐并没有太多的犹豫，“一是当时我读的7年制，相比本科毕业后再读研的，已经节省了一年。二是在学校的7年里，老师们不断对我们强调，临床医生要尽可能增强自己的临床本领。虽然我硕士毕业了，也发了一些文章，但心里始终觉得自己离一个优秀的临床医生还差很多。住培既能提升自己，医院又给薪酬，还能去不同的专科看一看，就觉得挺好的。”

和石锐不同，住培一开始只是赵静的一个备选，“现在想进好一点的三甲医院都要求硕士学历”。她是2017届的应届本科毕业生，2016年下半年，她同时准备了考研和华西住培的面试。在通过了全日制研究生考试笔试的情况下，赵静依然选择了住培，并决定一边住培一边准备同等学力申请硕士专业学位。

赵静住培的专业是放射科，毕业实习那年，在医院科室轮转时，她做的最多的是把病人的片子打出来，和检查单一起装进袋子里，“老师并没有教我们怎么进行临床训练，感觉有些浪费时间”。

但在华西住培期间，每周一至周五都有半小时左右的教授读片活动，每周共计80-120分钟的教授影像诊断课程，每周一次住院医师的专业读书报告，还有针对不同年资住院医师开展的不同课程。

除此之外，放射科被分成神经肌骨组、胸部组和腹部组，每个月轮转一次，之后去急诊组一个月，专门写急诊的报告，这样4个月一循环。

轮转培训期间，赵静的工作强度也很大。“每个组的日均看片量不同，胸部组最多，一天大概需要看100张片子；其次是神经肌骨组，一天80张左右；腹部再次之，一天40至60张，但至少都要从早上8点看到晚上8点，才能完成工作任务，有时周末还要轮流加班。”

赵静在华西住培时看片的工作站 图/受访者提供

生活方面，赵静介绍，“住培的年资越高，承担的工作量更大，能拿到的绩效奖金也会越高，绩效奖金、基本工资和国家的补助等加起来，1年级每月大概有4千多，2年级4千到5千，三年级5千到6千”。另外，华西医院每个月还会给她们发200元住房补贴和220元餐补。

大量的阅片加上华西病种的多样性，让赵静觉得自己的专业技能提升很快，“不管是华西的培训模式，还是老师的教学水平都很好，能学到很多东西”。

三年之后，赵静取得了四川大学华西医学中心的同等学力硕士学位，留在了华西医疗集团，成为了一名放射科医生，同时继续参加华西放射科的专科医师培训，月薪达到1.5万以上。

石锐对华西住培的感受也同样，“当年华西把我们住院医师看作医院的后备力量，只要你用心、认真，老师几乎手把手地教导，等到我们实践能力好了点之后，还慢慢会放手让你做，他在旁边指导，甚至晚上值班的时候，我们有机会自己做主刀”。

他记得当年的很多细节：龚日祥教授带着做甲状腺的侧叶切除，他第一次看到活生生的喉返神经，龚教授边做边说，“这根神经特别重要，一旦损伤，患者的声音就会变得嘶哑，影响人家一辈子”。

左云霞教授传授了很多气管插管的技巧，告诉他们如何评估不同的病人需要插多深。

轮转到血管外科时，赵继春教授带着他们做腹部肿瘤的切除手术，那是他第一次从前面看到腹主动脉的很多分支，“整个血管看得非常清楚，它们的比例关系、长度，包括它们相互之间的结构”。他从前觉得神秘又恐惧的腹主动脉“也就是那么回事”，再也不会觉得害怕。

当时，华西外科住培的前3年不分专业，有人抱怨“这样太费时间，且用处不大”。但石锐并不这么认为。他在研究生时期就确定了骨科的方向，后来专攻骨肿瘤亚专业。

“骨肿瘤有时候会长到一些很特殊的位置，比如腹股沟、臀部、腰背，甚至偏腹腔处，我一样可以做手术，这就得益于当年住培打下的全面又扎实的基础。所以长远来看，前3年不分专业的住培实际对整个职业生涯来说是有助益的。”他说。

需要制度性的支持

华西医院是中国较早实施住培的医院之一。

2000年，在时任院长石应康的再三邀请下，此前在中国医学科学院阜外医院担任麻醉科主任的刘进加入了华西，他同时带来了自己曾在阜外医院推广的住培制度。

华西的住培一开始只在麻醉科试点，2003年在全院铺开。到了2014年，华西已经有23个住培专业基地，并形成了一套成熟的住培体系。

“成熟的住培体系一定离不开制度的支持，”现任华西住培/专培督导委员会主任委员的叶辉教授告诉“医学界”，“比如师资方面，如果没有制度带来的驱动力，一些高年资的医生往往不大愿意带学生。”

他从华西博士毕业之后，赴美进行博士后的研究与交流，考取了美国的医师执照，并参加了美国的住培，2005年起，他回到华西后，负责外科住培的日常管理工作。

他记得，那时候有些科主任对住培的教学很抵触，甚至会相互推诿，“这是你的学生，不归我管”。“其实不难理解，对高年资医生来说，医疗必须搞，这是医生吃饭的本钱；科研也必须搞，拿课题写论文和晋升息息相关，唯独搞教学没什么好处，还费时费力。”他说。

为了改善这种情况，华西的领导决心重构教学体系，“不教学别在这里混”，且将职称晋升等关键节点与住培工作相挂钩。华西还专门制定了相应制度，实行带教老师量化考核制度，“倒逼”临床医生重视教学。

有效地调动住院医师培训积极性也是住培能继续下去的另一个重要原因。据叶辉介绍，华西2006年一共录取了住院医师12人，只有8个人报道，中途有6个人退出去找工作，最后只有2个人结业，“因为看不到前途，04年之后的住院医师不能百分百留在华西了，他们出去找工作的时候，别的医院也不认住培证书，觉得他们都毕业5年了也没有工作经历，孩子们也很委屈”。

“所以我多次在国家组织的相关会议上说，住培的建立和成熟最需要的不是钱，而是政策，是什么样的指挥棒，”叶辉说，“像现在，国家出台强制性鼓励政策之后，报名来华西规培的人越来越多，因为外界都认可。”

据悉，为保证住培质量，华西医院设置了住培招收考试，录取率在20%左右。并且，该院要求住院医师在住培的第一年必须通过执业医师考试，如果没通过，整个培训需要顺延一年，且延长的这一年不享受相关待遇。

华西还建立了住培淘汰机制，培训时间不足、培训病例病种和手术数不达标的，或者无故旷工、弄虚作假等违反学员管理规定的，将没有资格参加结业考试。该院外科还设立了住院医师规范化培训管理小组，建立周例会制度，对从招生到培训到结业的全流程进行质量控制。

中国医师协会副会长齐学进曾说：“实施住培制度，就是要让刚毕业的年轻医生能到全国最好的一批医院，接受系统的、规范的培训，培养相对均质化的临床医生，提升医师队伍的整体水平。”

叶辉也说，“再能干的医生也会有退休的一天，接班人不行，则后继无人。住培制度对医生队伍建设、对卫生健康事业高质量发展是十分重要和必要的，这是国际共识。全世界的医生都是这样培养出来的，以前是我们没条件，现在有了条件，必须走这条路”。

来源：医学界

责编：田栋梁

校对：臧恒佳

制版：薛娇

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