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从药学角度，如何促进抗菌药物的合理使用？来听听两位药学大咖的看法！
各种抗菌药物的出现改写了人类与感染性疾病的斗争史，但即使在今天，现代医学对抗菌药物的使用也还称不上精准和高效。对抗菌药物的药理学、药动学等特点的不当把握，会进一步加剧临床中已颇为严重的抗菌药物耐药形势，出现更多耐药的“超级细菌”。国家对抗菌药物管理和遏制细菌耐药十分重视，持续加强落实相关临床应用管理工作，抗菌药物合理使用水平不断提高。然而，细菌耐药问题仍是我们面临的严峻挑战。
另一方面，相比于病原微生物的不断变异进化，抗菌药物的更新迭代却相对缓慢，需要经历漫长而艰难的研发之路。而对于已经上市的抗菌药物，如何综合评价药物价值及临床应用的合理程度，是药品准入和临床用药管理面临的重要问题。
2021年11月18日-24日是“世界提高抗微生物药物认知周 （World Antimicrobial Awareness Week） ”，特邀复旦大学附属华山医院抗生素研究所张菁教授、中国人民解放军战略支援部队特色医学中心吴久鸿教授，介绍如何利用抗菌药物的药理学特点实现精准治疗，并探讨新时代下抗菌药物价值评估中需考量的相关问题。
遵循医学证据，多维评价抗菌药物价值
抗菌药物的临床价值评价与其它药物不同，在进行临床疗效及安全性评估的同时，还需要对药物的细菌学疗效进行评估。同时，当前国际上开展抗菌药物临床研究的趋势，是基于感染病种和具体病原菌，开展非劣效（或优效）性的III期临床研究，通过较大人群研究规模进一步评估药物的抗微生物疗效、临床疗效和安全性。张菁教授表示，虽然抗菌药物III期临床研究的开展非常困难，但也是研发创新药物必要的途径。
此外，张菁教授还建议，在III期临床研究开展的同时，如果抗菌药物能够进入不同感染部位，并达到有效治疗浓度，则可以尝试开展针对耐药菌不限感染部位的相关临床研究，以更好地体现临床治疗特点和药物的创新价值。
在吴久鸿教授看来，如何评价抗菌药物的价值和创新性，需要进行综合的、多维度的考量。“国家卫健委提出对新药要从6个方面，即安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性、可及性几方面进行综合评价。过去我国对抗菌药物的药物经济性状况关注不够，随着新医改的不断推进，未来对新型抗菌药物的医保准入、国家基本药物目录的遴选，都需要开展卫生技术评估和药物经济学评价。当前支付方式的改革，持续推进的DRG/DIP支付方式，将进一步促进药物经济学评价和卫生技术评估在医疗机构中的开展与应用，并将进一步推动抗菌药物的临床合理使用”吴久鸿教授说。
吴久鸿教授还指出，在体现新型抗菌药物经济性方面， 我国多重耐药菌整体检出率相对较高，导致住院天数延长、增加了医疗成本的支出。抗菌药物的合理使用可以带来更好的临床疗效，减少住院天数，减少抗菌药物的使用，从而提升临床治疗效率、节约医疗费用、减少耐药的发生。这些方面均需要通过经济学方法进行评估与评价。
结合抗菌药物药理特点，个体化合理制定用药方案
张菁教授指出，近年来药代动力学（PK）/药效动力学（PD）在合理应用抗菌药物中的地位愈发重要。选择正确的药物只是抗菌药物使用的开始，接下来需要依据药物PK/PD参数，优化剂量、给药方式、给药间隔、疗程等多方面内容，从而制定合理的给药方案，以获得最佳的临床疗效。
针对抗菌药物经验性用药，张菁教授介绍，随着我国细菌耐药监测数据的逐渐完善，目前已能够依据细菌对抗菌药物的敏感/耐药情况，细化到地区、科室层面具体的最低抑菌浓度（MIC）数据分布，同时结合药物在不同剂量、给药方式和给药间隔下的PK/PD参数及特点，通过大数据建模的方式，推荐给患者最合适的经验用药方案。张菁教授还特别强调，“不能因为我们所选择的给药方案不合适，导致耐药菌情况进一步加剧。”
此外，PK/PD参数对抗菌药物的个体化使用也具有重要意义。张菁教授指出：“临床上要以病原治疗为主线，基于MIC结果调整给药方案，例如以药物浓度高于MIC的时间（T>MIC）为指标，进行高剂量、长时间给药。”
积累、创新，期待更有价值的新型抗菌药物造福患者
从1928年青霉素发现以来，抗菌药物在全球有了长足的进步，使得很多感染性疾病得到有效治疗和控制，提高了人类的预期寿命。但吴久鸿教授也表示，近几年来新型抗菌药物的研发和上市都在逐渐减少，投入研发抗菌药物的企业也越来越少，如果不遏制细菌耐药的进一步发展，未来我们将无药可用。这种现象与耐药菌的不断出现和抗菌药物的不合理使用密切相关。
“新的抗菌药物越来越少，研发难度越来越大。新药研发就更要强调创新性，如果所谓‘新型抗菌药’只是改变剂型、含量、配比和组合，甚至缺少不同组合优势的循证医学证据，那么对临床应用的实际价值和意义就会大打折扣”吴久鸿教授说。
抗菌药物研发不易，张菁教授也有深刻体会，“目前中国的新药研发是井喷式的，但抗菌药物研发仍未满足临床需求，尤其是针对耐药菌的研发，耗时非常长，例如我们华山医院抗生素研究所既往做过的3个一类新药来看，从I期到III期的临床试验到最终获批上市要花费3年的时间，从新药研发开始算起整整花了10年的时间。”
张菁教授说，“希望我国未来的抗菌药物研发中，能够以良好的临床研究设计，做出基于中国病原微生物敏感/耐药情况的临床研究，满足我国临床实践中对抗菌药物的迫切需求。” 这是两位专家的共同心声，也是广大医生与患者的衷心期盼。
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