拍 案 惊 奇

健康梦很甜 我带你逐梦

护士长，我被欺负了！

什么情况？

护士拿出字迹工整的单子，原来是医生写字太清晰，让护士感到自己被鄙视了。随后，医生只好改了一份龙飞凤舞的字体给护士，护士乐呵呵走开了，认为这是对“专业”人士的尊重……

看到这类的视频，监督君很生气，本来是违规的行为，竟然被大家拿来当段子取乐，是可忍孰不可忍。这不，卫生监督员办了一件因字迹潦草开出罚单的案子。

字体太抽象 语文老师是谁

2020 年 5月 6 日，河南省平顶山市郏县的卫生监督员对某卫生院进行日常监督检查，随机抽查两份病历，发现两份病历中仅有医嘱单，未见入院记录、首次病程记录，且医师、护士签名不清晰。

医师字迹有多潦草？

谁戳谁知道

看看这龙飞凤舞的字体，除了日期时间数字隐约能看清楚，剩下的写的是什么？谁能告诉下监督君。

在治病救人的领域，写字如此艺术，着实让人搞不明白了，咱又不是明星签名送给粉丝的，还是写得工整一些好，最起码能让看清楚是什么。

解释：很忙，顾不上

2020 年 5 月 8 日，卫生监督员对该卫生院医师马某、护士王某询问后证实：该卫生院病历由主管医师保管，护士站仅保存医嘱单，入院记录、病程记录由医师在电脑上操作后保存在电脑上，待患者出院时一并打印签字。不清晰签名为医师马某、护士王某。

你的签字字迹潦草，不清晰，你是否知道在病历书写中应该规范工整？

我知道，有时候很忙，顾不上……

《病历书写基本规范》要求：入院记录应在入院后 24 小时内完成，首次病程记录应在入院后 8 小时内完成。打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

对于该卫生院未及时打印病历及签字不清晰的行为，不符合《病历书写基本规范》的要求，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定，卫生监督员对其作出了“警告及罚款 1 万元”的行政处罚。同时责令立即停止违法行为。


书写不规范 有医院因此被告

病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，因此，病历的规范书写，是一件需要特别重视的法律问题。书写规范，关键时还可以成为医务人员的保护伞。

监督君之前也报道过和病历有关的案子：三起投诉聚焦“病历书写”，医疗纠纷原因在这里！

稿子里提到当时河南省鹤壁市卫生监督局连续接到三次群众投诉，这三起案件有个共同特点：都与病历书写有关。一个是《病程记录》的起止时间有错误，一个是患者质疑主治医师签名是伪造的，另一个是《彩色超声报告单》上的时间是错的，患者怀疑医院病历造假……

病历书写一般存在四大问题：1、伪造文书；2、书写不真实；3、书写不准确；4、书写不规范。本案暴露出来的问题属于第四个。

书写不规范会带来什么严重后果呢？监督君曾看到过“医院因病历字迹潦草被判赔40万元”“一医院因病历书写潦草被判存医疗过错”之类的新闻。可以看出，书写不规范，对医院自身的影响也是很大的。不过现在电子病历已经全面推行，这个问题正在逐步得到解决。

【监督君有话说】

病历书写是一名合格医务人员的基本技能。由于病历的客观性，当发生医疗纠纷时还是医疗机构和医务人员自我保护的有力工具。

《民法典》第一千二百二十二条　患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

只要医疗机构及其医务人员违反上述规定，一律推定医疗机构存在过错，并承担损害赔偿责任，并且该推定属于法律推定而非事实推定，医疗机构不得主张推翻该过错推定。为预防医疗纠纷，医疗机构应加强病历管理，建立健全病历管理制度，卫生监督部门也会加强监管，共同维护医患双方的合法权益！

来源：卫生监督观察 主编丨宋波 统筹｜张玉良 责编丨赵丽

法务丨金鑫 审校丨李亚坤 薛琴鑫 美编丨赵丽