根据江苏省政府办公厅印发《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）要求，镇江市（含辖市）自2022年1月1日起，基本实现以基本制度、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”为目标的医疗保障市级统筹，我市目前已经完成平台切换、政策梳理等工作。为更好地让参保者了解相关政策，现以问答形式将政策要点宣传如下：

1

大市统筹后职工医保最低缴费年限是多少？

答：职工医保参保人员应当连续参保缴费，参保人员达到法定退休年龄时，最低缴费年限男性不少于25年，女性不少于20年，且在本省实际缴费年限累计达10年以上（含10年）的，办理医保退休手续后不再缴费，享受退休人员基本医疗保险待遇。未达到规定缴费年限的退休人员，可以缴费至规定年限，也可以一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费。

因流动就业在省内跨统筹地区转移职工医保关系的参保人员,对其在不同统筹地区、不同时间段参加职工医保的缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限)实行互认,并累计计算。

2

大市统筹后职工医保的缴费标准是多少？

答：（1）职工保险由用人单位和职工共同缴纳，费率为11%，其中，用人单位按省规定基数的9%缴纳；在职职工以省定基数的2%缴纳；灵活就业人员按省定基数的11%缴纳，退休人员暂不缴费。“大病保险金”从统筹基金中划拨，单位和个人不再另外缴纳。

（2）职工补充医疗保险由在职职工和灵活就业人员按省定基数的0.5%缴纳，在职职工的费用由个人缴纳；退休人员暂不缴费。

3

大市统筹后的职工医保个人账户如何划入？

答：个人账户由医保经办机构于每年年初一次性划入全年额度：

在职职工：45周岁以下的在职人员个人账户，按上年度个人实际缴费基数的3%划入；45周岁以上（含45周岁）按4%划入。

退休人员：以其办理医保退休手续当年12月份发放的退休费*12作为基数，按5%的比例划入账户；未享受职工基本养老保险待遇的医保退休人员，按医保退休当年平均基本养老金的60%*12作为基数，按5%的比例划入账户。

4

大市统筹后职工医保统筹起付标准是多少？

答：基本医疗保险统筹基金的起付标准，是指在使用社会统筹基金支付医疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费的一定额度，即进入统筹基金的“门槛”。超过起付标准以上的费用，由社会统筹基金按一定比例报销。

2022年起付标准为：

门急诊：在职人员2000元/年，退休人员1200元/年。

住院：在职人员在三级医疗机构1600元、二级及其他三级医疗机构1200元、一级及其他医疗机构800元，年度内二次住院起付标准为第一次的50%，第三次免除。退休人员为在职人员的一半。

5

大市统筹后职工医保超过起付标准以上的医疗费用如何报销？

答：参保人员超过起付标准以上的医疗费用（在医保基金支付范围内的费用），由统筹基金和个人按比例共同支付。

门急诊：三级医疗机构（镇江市第一人民医院和江苏大学附属医院）统筹基金支付50%，个人支付50%；二级及其他三级医疗机构统筹基金支付70%，个人支付30%；基层医疗机构统筹基金支付90%，个人支付10%；除基层医疗机构外的一级医疗机构和其他医疗机构统筹基金支付75%，个人支付25%。

住院：在职人员由统筹基金支付85%、个人支付15%；退休人员由统筹基金支付90%，个人支付10%。

6

大市统筹后的转诊手续如何办理？享受什么转诊待遇？

答：符合转诊规定，在句容市人民医院办理转诊手续后，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，再按本市的医保政策规定报销。参保人员未按规定办理异地转诊手续，直接到市外定点医疗机构异地就医的，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%后，再按本市的医保政策规定报销，其中，特殊疾病未办理转诊手续，个人先付比例为10%。

7

大市统筹后城乡居民医保门诊待遇是多少？

答：（1）普通门诊：参保人员在参保人员在句容市内选择一家乡镇卫生院（含村卫生室）、社区卫生服务中心办理定点登记，办理登记后，普通门急诊仅限于在该定点基层医疗机构就诊购药刷卡结算。医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，年度最高报销1000元。

城乡居民医疗保险参保儿童，在本市二级及以上定点医疗机构儿科就医，所发生的医保制度内普通门急诊基本医疗费用，享受城乡居民基本医疗保险门急诊统筹待遇。

（2）慢性病门诊：参保人员根据慢性病病种在基层医疗机构或二级及以上医疗机构中选择一家医疗机构办理定点登记，办理登记后，慢性病门诊仅限于在选择定点的医疗机构就诊购药刷卡结算。医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％。年度最高报销按照不同医疗机构等级分别为2500元和4500元。

（3）特殊重大疾病门诊：参保人员选择一家二级及以上医疗机构办理定点登记，办理登记后，特殊重大疾病门诊仅限于在选择定点的医疗机构就诊购药刷卡结算。医保制度内特殊重大疾病门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％。年度最高报销4500元。

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大市统筹后城乡居民医保住院待遇是多少？

答：（1）参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付75％。

（2）参保人员在镇江市内二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：1000元以上、１万元以下（含１万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付55％；１万元以上、５万元以下（含５万元）部分，支付65％；５万元以上部分，支付75％。

（3）在镇江市内三级医院发生的医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降５个百分点。

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大市统筹后城乡居民医保大病保险待遇是多少？

答：城乡居民医保参保人员年度内个人自付的医保制度内基本医疗费用，累计达15000元以上、10万元以下（含10万元）部分，由城乡居民大病保险基金支付60％；累计在10万元以上部分，城乡居民大病保险基金支付70％。

编辑：张萌萌

来源：句容医保（基础分值5）