引用本文：Liao SG, Gao RR, Cheang I, Lu XY, Zhou YL, Zhang HF, Yao WM, Li XL. Low tri-iodothyronine syndrome improves the risk prediction for mortality in patients with acute heart failure: A prospective observational cohort study. Cardiol Plus 2021;6:174-80

Abstract

Background and Objective: Clinical studies have suggested that low tri-iodothyronine (T3) syndrome negatively affects the clinical outcomes of patients with acute heart failure (AHF). The aim of this prospective cohort study was to evaluate the effect of low T3 syndrome in terms of prognosis and risk-predictive potential in AHF.Methods: A prospective observational cohort study was conducted from April 2012 to August 2016 in Nanjing, China. All clinical baseline characteristics were retrieved from electronic medical records. Low T3 syndrome was defined by a low free T3 level (<3.1 pM) accompanied by a normal thyroid-stimulating hormone level. The association between the free T3 level and mortality and the incremental risk prediction were estimated in Cox regression adjusted models.Results: In total, 312 patients with AHF for whom detailed thyroid hormone profiles were available were prospectively enrolled. Seventy-two patients exhibited low T3 syndrome. Over a median follow-up period of 35 months, 121 cumulative deaths occurred. Cardiovascular death was observed in 94 patients. After extensive adjustment for confounders, the low T3 syndrome-associated hazard ratios (95% confidence intervals) were 1.74 (1.16–2.61, P = 0.007) for all-cause mortality and 1.90 (1.21–2.98, P = 0.005) for cardiovascular mortality. The restricted cubic splines suggested a negative linear relationship between the free T3 level and mortality risk. Considering reclassification, adding low T3 syndrome to the fully adjusted model improved the risk prediction for all-cause mortality (integrated discrimination improvement [IDI]: 2.0%, P = 0.030; net reclassification improvement [NRI]: 8.9%, P = 0.232) and cardiovascular mortality (IDI: 2.5%, P = 0.030; NRI: 21.3%, P = 0.013).Conclusions: Low T3 syndrome reclassified risk prediction for mortality beyond traditional risk factors for patients with AHF.

摘要

背景和目的：临床研究表明，低三碘甲状腺原氨酸(T3)综合征会对急性心力衰竭患者(AHF)的临床结局产生不利影响。本前瞻性队列研究的目的在于评估低T3综合征对AHF患者预后的影响及风险预测能力。

方法：该项前瞻性观察队列研究开展于2012年4月至2016年8月，地点中国南京，患者所有临床基线特征信息均源自电子病历。低T3综合征的定义是游离T3水平偏低(<3.1 pM)且促甲状腺激素水平正常。使用Cox回归模型评估游离T3水平、死亡率和增量风险预测之间的关联。

结果：研究最终前瞻性纳入312例AHF患者，患者甲状腺激素水平检查信息详细，其中72例患者存在低T3综合征。在35个月的中位随访期间，121例患者死亡。94例患者死于心血管疾病。校正广泛混杂因素后得出，低T3综合征在全因死亡、心血管死亡的风险比分别为1.74 (1.16-2.61，P = 0.007)，1.90 (1.21-2.98，P = 0.005)。限制性三次样条曲线显示，游离T3水平与死亡风险呈负线性相关关系。考虑到重新风险分级，在完全校正模型中纳入低T3综合征，可有效提升患者全因死亡风险的预测水平(综合判别改善指数[IDI]: 2.0%，P = 0.030；重分类改善指标[NRI]: 8.9%，P = 0.232)和心血管死亡率(IDI: 2.5%，P = 0.030；NRI: 21.3%，P = 0.013)。

结论：在传统风险因素之外，低T3综合征有助于对AHF患者死亡风险重新分级。

Keywords

Acute heart failure; Linear relationship; Low T3 syndrome; Mortality; Risk prediction

急性心衰；线性关系；低T3综合征；死亡率；风险预测

背景

心力衰竭的发病率与死亡率居高不下。机体循环中激素水平的变化可调节心血管代谢，心血管系统，尤其是心脏，是甲状腺激素作用的一个关键靶点脏器。低三碘甲状腺原氨酸(T3)综合征通常被认为是机体对严重功能损害的一种适应性反应，在心力衰竭患者中已有报道。临床和基础研究表明，T3在调节心脏收缩力、心室重构和外周血管阻力方面发挥基础性作用，5-单脱碘酶(将甲状腺激素[T4]转化为T3)活性的降低与心脏病临床严重程度成正比。T4水平的改变与心脏功能的改变显著相关。

低T3综合征在心力衰竭患者中较为常见，合并率可高达10.6%-34.5%。越来越多的研究证据表明，低T3综合征与急性心力衰竭和慢性心力衰竭患者不良临床结局的风险增加独立相关。尽管既往研究已证实低T3综合征对AHF预后的独立影响，但仍缺少对AHF中基线N末端前B型利钠肽(NT-proBNP)浓度作校正的研究。目前仍不清楚低T3综合征是否与AHF患者的长期预后相关，而与肾功能、NT-proBNP水平和其他共病无关。对此，李新立教授等专家学者评估了低T3综合征对AHF患者预后的影响及风险预测能力。

结果

351例患者中，39例(11.1%)失访，研究最终分析了312例AHF患者，平均年龄60.4±16.2岁，其中男性占比69.6%。72例(23.1%)患者存在低T3综合征，240例(76.9%)患者甲状腺正常。相比无低T3综合征患者，低T3综合征患者的平均年龄相对较大，女性、吸烟比例较高，心力衰竭症状较多，营养状况较差，NT-proBNP、eGFR水平较高，射血分数较高，电解质紊乱发生率也较高。低T3综合征患者的游离T3水平，显著低于非低T3综合征患者(P < 0.001)。

图1. 甲状腺功能正常(红线)、低T3综合征(绿线)患者的全因死亡(A)与心血管死亡(B)的Kaplan-Meier生存曲线

在35(18-46)个月的中位随访期间，低T3综合征患者与正常甲状腺患者的全因死亡人数分别为41例、80例(56.9% vs. 33.3%，P < 0.0001)，心血管死亡人数分别为34例、61例(47.2% vs. 25.4%，P < 0.0001)。Kaplan-Meier分析显示，低T3综合征与全因死亡和心血管死亡风险的显著增加相关(图1)。在多变量校正Cox模型分析中，研究者计入了年龄、性别、高血压、糖尿病、房颤、体重指数、NYHA功能等级、LnNT-proBNP、eGFR和贫血等风险因素。低T3综合征与全因死亡(HR: 1.74, 95% CI: 1.16–2.61, P = 0.007)、心血管死亡(HR: 1.90, 95% CI: 1.21–2.98, P = 0.005)显著相关(表1)。

表1. 多变量校正Cox模型，低T3综合征对急性心力衰竭死亡风险的预测价值

限制性三次样条回归分析显示，在游离T3水平与全因死亡、心血管死亡风险之间观察到显著的剂量依赖性关联。游离T3水平与死亡风险呈负线性关系(图2)。

图2. 限制性三次样条回归分析游离T3水平与全因死亡(A)和心血管死亡(B)之间的关联

根据随访期间的患者死亡情况，在完全校正模型中加入低T3综合征对AHF患者进行重新风险评估分级，总结如下(表2)。将低T3综合征纳入全因死亡的完全校正模型后，综合判别改善指数IDI为2.0% (95% CI: 0.1-7.2；P = 0.030)，重分类改善指标NRI为8.9% (95% CI: 0.5-16.2；P = 0.232)。

表2. 在完全校正模型中纳入T3综合征的IDI与NRI

结论

低T3综合征是急性心力衰竭患者高全因死亡和心血管死亡的独立预测因子，游离T3水平与死亡风险呈线性负相关。低T3综合征是急性心力衰竭患者的显著临床危险分层因素。

关于本文的更多详情，请阅览Cardiology Plus 2021年第3期第174页《Low tri-iodothyronine syndrome improves the risk prediction for mortality in patients with acute heart failure: A prospective observational cohort study》，通讯作者为南京医科大学第一附属医院李新立教授。