1月，门诊，来了一位70岁的男性患者，冠心病。
一进门，就要求开单做冠脉CT造影检查。
看了看既往病历记载， 2021年4月做了冠脉CT造影，显示两支血管有85%的狭窄，当时医生建议他进一步冠脉造影检查，患者拒绝了。
问患者现在为什么要求再做？
患者说，要看看血管堵得有什么变化。
没有其他，就是要看看血管狭窄的变化。
老年冠心病患者，8个月前做过冠脉CT造影，两支血管狭窄85%，药物治疗病情稳定，仅仅为了看看血管，就要再做冠脉CT？
不值当！也不符合医疗原则。
医生告诉他，这么短的时间，病情平稳，单是为了看血管病变没有必要做。
因为一般情况下，血管的斑块病变进展或者改善没有那么快，短时间做造影看不出什么。
如果药物治疗后没有症状，病情稳定，就可以继续服药观察。因为病情稳定，服药和放支架的远期预后、也就是后果是一样的。
如果药物治疗效果不好，那就直接做冠脉造影，必要时可以球囊扩张、放支架。
还告诉他，造影剂也是有损害的。
可是，患者不听，吵闹着坚决要做。他说所有的专家都建议他几个月复查1次，说他的战友都说做支架不好。他的家人也在旁边怂恿。
遇到这么不可理喻的心脏病患者，医生只得违心地为他开出检查单。
医学上从来没有建议冠心病患者隔几个月或者半年做一次CT冠脉造影复查的说法！
这是因为，CT冠脉造影只是检查冠心病的一种手段，只是检查。
我们就来解释一下，医生为什么不建议这样的冠心病患者，在数月、半年的短时间内重复做CT冠脉造影检查，而是建议药物治疗效果不好时，做直接的冠脉造影，以必要时对血管病变进行处理。
第一，冠心病患者，药物治疗病情稳定，那和放支架的远期疗效就差不多。
很多研究的结果都证实，冠心病的患者，如果药物治疗病情稳定，放支架和药物治疗对于患者的远期预后，也就是最终的结果，都是一样的。只是对于稳定型心绞痛的患者，放支架可以改善心绞痛的症状，改善生活质量。所以，不放支架可以继续用药，放支架就做插导管的冠脉造影。
第二，药物治疗效果不好，心绞痛发作频繁，直接冠脉造影，必要时处理。
因为直接的冠脉造影，在检查的同时可以对病变进行干预，检查和治疗一次完成。
而冠心病患者在药物治疗下仍有反复的心肌缺血发作，说明病情不稳定，有发生急性心肌梗死的可能。这个时候做冠脉造影、介入治疗开通冠脉，就可以在急性心梗发生前阻止病情进展恶化，患者最为受益。
再者，还要考虑到检查技术的局限性。因为多种因素的影响，CT检查结果会有误差，做冠脉造影检查就可以弥补。我们就曾遇到过，心绞痛严重的患者，CT造影仅显示轻度狭窄，而冠脉造影则是重度狭窄。这时候，医生根据临床病情的判断就很重要了。
第三，很重要的一点，就是造影剂会有肾损害。
CT冠脉造影检查虽说创伤小，只是静脉穿刺，但也是有损害的，最主要的，就是造影剂损害，CT造影和直接冠脉造影都是一样的。
无论是CT冠脉造影，还是插导管的造影，为了看清楚血管，都是要注射造影剂的。造影剂在血管里通过和在肾脏中排泄时，就会对身体组织造成刺激和损害。除了药物可能过敏之外，还可以引起凝血改变、血管功能的改变，引起心电改变，组织的缺血等，其中对肾脏的损害最为多见，因为肾脏的血流特别丰富。造影剂在肾脏排泄时，会损伤肾小管。造影剂对凝血功能、血管舒缩功能的影响，也损害肾功能。在注射碘造影剂后有一种急性肾损伤，就叫做“对比剂（造影剂）肾病”，病人可以发生急性肾功能衰竭。这在老年人、老年冠心病患者、老年冠心病合并肾功能减退的患者中尤其高发。
老年人，肾功能本来就是到了正常人的边缘；冠心病人，冠状动脉粥样硬化，肾动脉也是大概率有动脉粥样硬化的。严重的冠心病人，肾动脉病变相应也是严重的。这样的患者，如果已经有肾功能减低，那发生“造影剂肾病”的风险很高了。有研究报告，这样的患者，造影术后的发病率可以高达30%以上。
冠脉CT造影，一次注射碘造影剂100毫升，比技术娴熟的介入医生放支架用的造影剂还多。所以，已经两支冠状动脉狭窄了85%以上的患者，如果药物治疗后效果不好，那就是要考虑冠脉造影介入治疗了，而不是CT造影看一看了。
还有，即使要做冠脉搭桥，术前也是要有冠脉造影检查的，因为还要看看搭桥的血管。
要知道，检查虽然是花医保和公家的钱，可身体是自己的，造影剂损害也是自己的。
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