投稿作者：李文达
1、前 言
犬恶性淋巴瘤基于解剖位置、组织学型态和免疫表型（immunophenotype）可做出不同的分类 [9]。依据解剖位置进行分类，犬淋巴瘤最常见的类别由多至少分别多中心型（ multicentric ）、消化道型（alimentary）、纵隔型（mediastinal）和皮肤型（cutaneous）[9, 10]。原发的淋巴结外型（extranodal），可发生在淋巴系统以外的任何部位，包括眼睛、皮肤、中枢神经系统（central nervous system; CNS）、骨髓、膀胱、心脏和鼻腔 [9]。约有超过80%的犬淋巴瘤是多中心型，通常以周边淋巴结肿大为特征 [9]。2006 年的回溯性研究显示，约有 4%罹患脑肿瘤的犬只是淋巴瘤，而其中仅有 2.7%的病例是原发性中枢神经系统淋巴瘤 [8]。本文章将介绍一个较为少见的原发性中枢神经系统 B 细胞淋巴瘤。
2、病史
患犬为 6 岁雄性未绝育，在半个月前出现右侧神经反射减弱、走路不稳等现象。患犬没有周边淋巴结及内脏肿大的现象，红白血球计数和肝肾等项目的血清生化学检查也都在参考值范围。
在磁共振影像（magnetic resonance imaging）可见在左大脑半球深处有一大小约 1.5 × 1.5 ×1.5 cm 的高密度团块（Fig. 1）。Fig. 1 左大脑半球深处有一高密度团块（星号）（MRI，bar = 3 cm）。遂开脑试图清除该团块，并采样送检组织病理学检查。
Fig. 1 左大脑半球深处有一高密度团块星号（MRI，bar = 3 cm）。
3、肉眼病变
送检7块福尔马林固定良好、黄褐色和暗红色混杂、大小约为 0.4 × 0.4 × 0.4 cm的脑组织。
4、组织病变
送检所有脑组织显示相似的组织病理学变化。这些组织中有大量圆形至多角形的肿瘤细胞浸润。这些肿瘤细胞具有少量的嗜酸性细胞质和明显的细胞边界；其含有圆形至不规则型且内凹（indented）的细胞核。细胞核大多具有明显的核仁和成团的染色质。
核仁通常为多个不规则形状，但偶尔会观察到单一大型且位于细胞核中央的核仁。其细胞核的最长直径为1.5 到 2 个红血球的大小。每个高倍视野下约可见 1-2 个有丝分裂相。此外，也可见少至中等量的炎症细胞和星状细胞（astrocytes）散布于这些肿瘤细胞之间。在部分组织中仍可见少量神经原纤维结构但有增加数量的纤维样（fibrillary）∕ 胚芽（gemistocytic）星形胶质细胞和单核炎性细胞（主要是淋巴球和浆细胞）浸润。 此外， 也可见肿胀∕ 高嗜酸性（hypereosinophilic）的轴突（axon）。
这些变化显示有轴突变性（ axonal degeneration），脱髓鞘（demyelination）和星形胶质细胞增生（astrogliosis）。
鉴别诊断
包含淋巴瘤、寡树突胶质细胞瘤（oligodendroglioma）、星状细胞瘤（aastrocytoma）和混合型胶质瘤。（mixed glioma 或 oligoastrocytoma）。
Fig. 2 淋巴样肿瘤细胞，并可见有丝分裂（箭头）。（H&E 染色，bar = 20 μm）
5、实验室检验
免疫组织化学染色法：利用抗 PAX5抗体（1 ：50, clone 1EW,Novocastra Laboratories, Newcastle upon Tyne,UK）、 CD3（1:400, clone F7.2.38, Dako Denmark A/S,Glostrup,Denmark）、glial fibrillary acidic protein（GFAP, 1:250, clone GA5, Novocastra Laboratories, Newcastle upon Tyne,UK）和Olig2（1:100;clone211F1.1,Zeta Corporation, Arcadia, CA）进行免疫组织化学染色， 结果显示肿瘤细胞对PAX5 呈现强烈的核阳性反应（Fig. 3），但对 CD3（Fig. 4）、GFAP（Fig. 5）和 Olig2（Fig. 6）皆为阴性。
Fig. 3 肿瘤细胞展现 PAX5 核阳性。（PAX5 染色，bar = 20 μm）
Fig. 4 肿瘤细胞为 CD3 阴性。（CD3 染色，bar = 20 μm）
Fig. 5 肿瘤细胞为 Olig2 阴性。（Olig2 染色，bar = 20 μm）
Fig. 6 肿瘤细胞为 GFAP 阴性。（GFAP 染色，bar = 20 μm）
6、诊断
原发性中枢神经系统 B 细胞淋巴瘤
7、讨论
本病例根据组织病理学检查配合免疫组织化学染色及临床检查的结果诊断为原发性中枢神经系统 B 细胞淋巴瘤。大多数动物的中枢神经系统淋巴瘤都是继发于全身性转移性的淋巴瘤，但也有少数原发的淋巴瘤出现中枢神经系统的案例[9]。
根据先前的研究，原发性中枢神经系统淋巴瘤在狗、猫、马、牛和猪中很少被发现 [9, 10]。中枢神经系统原发的淋巴瘤可以发生在中枢神经系统的任何地方，包含神经实质和∕或脑膜 [2, 6]。大部分中枢原发神经系统淋巴瘤都是位于中枢神经系统深处的单一性团块，最常见的位置是大脑半球深处 [2]，这个特性与本病例极为类似。
由于临床症状和影像学所见会因为影响中枢神经区域的不同而有所不同，因此诊断或是治疗犬只中枢神经系统原发淋巴瘤相当困难 [6, 9]。过去，大部分病例都是在犬只死亡之后被诊断出来；随着对于这个疾病的了解，目前已有经由脑脊液细胞学评估结合磁共振影像确诊的生前临床案例被发表 [5]。
犬只罹患多中心性淋巴瘤通常接受多药物化疗方案后，生存时间约为 1 年 [4]。然而，大多数化疗药物并无法有效通过血脑屏障，故对于治疗中枢神经系统淋巴瘤的效果可能有限[3]。单独使用或合并数种治疗方式，包含手术、放疗和化疗都是中枢神经系统淋巴瘤的治疗方法 [3]。不过，这些治疗方案在过去文献中提及的总生存时间大概都不到 3 个月 [1, 3]。但是在 2018 年针对15 只罹患原发性中枢神经系统淋巴瘤的研究中，犬只在接受不同的治疗方式后， 存活时间中位数为 171 天（从 1 到 1,942 天），比过去发表过的存活时间都要来的长许多 [3]。此外，原发性中枢神经系统淋巴瘤目前还没有任何转移到神经系统以外的案例出现；因此，跟一般的淋巴瘤相比，原发性中枢神经系统淋巴瘤可能更偏向于局部性而非系统性疾病 [3, 5, 7, 9]。
本病例之患犬在手术后一个星期已可自行进食和饮水，半个月后可自行站立，虽然走路较为不稳。截至投稿时间 （手术4 个月后），动物仍然存活。
参考文献 略
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