前列腺癌作为全球第二大男性恶性肿瘤，在我国的发病率逐年升高。对于初次确诊前列腺癌的患者，临床上常建议行腹腔镜下的根治性前列腺切除术治疗。本次福建省立医院的魏永宝医生为大家带来1例来自真实世界的中叶突出-腹腔镜前列腺癌根治术病例分享，以飨读者。

病史

患者男性，58岁。主诉：排尿不畅1月。

体格检查：前列腺Ⅱ度增大，无明显结节。

辅助检查

实验室检查：总前列腺特异性抗原（T-PSA）：9ng/mL。

MRI：1、前列腺增大并明显突入膀胱腔，突入膀胱内最大经近4cm；2、前列腺右侧叶见5mm大小可疑恶性肿瘤病灶，PI-RADS 3分，前列腺大小约57mm；3、骨扫描未见异常。

病理穿刺：1/12阳性，即右外腺体穿刺组织示前列腺腺泡腺癌，Gleason评分 3+3=6分，占比5%。

诊断结果

早期局限性前列腺癌（cT2N0M0）。

治疗经过

术前评估

患者一般情况良好，无基础疾病；术前完善CT、MRI及骨扫描等检查，临床考虑为早前局限性前列腺癌，患者预期寿命较长，建议行腹腔镜下根治性前列腺切除术。术前评估发现肿瘤占比整个前列腺体积较小，但是前列腺突入膀胱腔内明显（见图1A和1B），术中需要注意尽量完整切除肿瘤，同时需要注意避免输尿管开口损伤。

图1A 前列腺冠状位

图1B 前列腺横切面

术前准备

完善常规抽血、尿常规及影像学评估，包括胸部CT、腹部CT、前列腺磁共振平扫及增强、全身骨扫描检查等，患者无明显手术禁忌症，可耐受手术治疗。

手术流程

  • 患者取平卧位，臀部抬高15度，下肢屈曲外展，麻醉后消毒铺巾，取脐下1指部位切开皮肤约2.5cm大小纵行切口，为第一切口，切开腹白线，先用止血钳扩张腹膜外间隙，再用球囊扩张，在腹腔镜指引下分别在第一切口下2cm和3cm处的腹直肌外缘建立第二和第三穿孔，放置12mm穿刺器。在第一切口植入10mm穿刺器，建立气腹，在右侧髂窝处、腹壁下动脉外侧建立5mm的第四穿刺孔。

  • 清除前列腺及膀胱颈表面脂肪送检，打开两侧盆底筋膜，切断前列腺耻骨韧带，2-0倒刺线缝合阴茎背深静脉复合体（DVC）。

  • 在膀胱颈与前列腺交界处切开膀胱颈，暴露前列腺中叶，延中叶两侧及膀胱颈后唇，紧贴前列腺中叶分离前列腺，注意尽量保留膀胱颈及避免损伤输尿管开口。打开前列腺膀胱肌，暴露双侧精囊及输精管并结扎离断，钝性分离迪式筋膜，分别在筋膜内及筋膜间隙处理前列腺侧韧带，以保留性神经及尿控。

  • 注意侧韧带动脉夹或缝合止血，避免热损伤。离断前列腺尖部的DVC，注意处理前列腺尖，确保瘤控。暴露尿道海绵体，尽量保留功能尿道，锐性切断尿道部，将前列腺组织完整切除。

  • 行膀胱尿道吻合及膀胱前壁重建，以及DVC与膀胱前壁重建以稍悬吊重建膀胱颈。术毕取出标本。

手术结果及术后病理结果

手术历时2.0小时，出血量约150ml，肿瘤切除满意。术后病理结果为前列腺腺泡腺癌，Gleason评分3+4=7分，分级2组，肿瘤累及右侧叶，占比前列腺组织2%，未侵及前列腺被膜，未见神经脉管侵犯，手术各切缘阴性；前列腺表面脂肪未见癌。

术后治疗

术后2周拔除导尿管，术后即刻尿控尚可，术后4周尿控恢复。术后45天抽血复查PSA为0.001ng/mL。术后3月及6月复查PSA均为0.001ng/mL，目前继续随访观察。

病例分析

该患者相对年纪较轻，一般情况良好，无基础疾病。平素有轻微排尿不畅症状，本次因右肾小肿瘤住院检查才发现PSA稍高，MRI提示前列腺癌可能，肛门指检其前列腺增大明显，未触及明显结节。行经会阴前列腺系统及靶向穿刺活检证实前列腺腺泡腺癌，低危。考虑患者年纪轻，对性功能及尿控要求较高，肿瘤局限，拟行根治性前列腺切除术，术中完成瘤控同时，需要尽量保留性神经及功能尿控。

该病例突出特点是前列腺中叶突入明显，突入膀胱腔内近4cm，MRI显示无膀胱壁侵犯。术前规划需要直奔主题，尽早切开膀胱颈，暴露前列腺中叶，再延中叶两侧分离保留膀胱颈，以确保无瘤，同时避免输尿管开口损伤。

需注意的是，不能按照常规套路去做这种手术，常规手术是延膀胱颈两侧钝锐性分离，最后打开膀胱颈，尽量保留更多膀胱颈组织，以达到樱桃小嘴般膀胱颈。而这种手术需要直接在膀胱前壁打开膀胱颈，再向两侧分离。该例患者虽然术中无法实现樱桃小嘴般膀胱颈，但是术中我们充分保留双侧性神经及功能尿道，术后短期即恢复尿控，后续随访中偶有晨勃，提示性功能也得以保留。目前该病例随访半年余，PSA控制良好，无生化复发。

思考与体会

临床经验表明，许多因素都与手术难度和风险密切相关，例如PSA水平、体质指数、超声前列腺体积、中叶突出、腹部和盆腔手术史、是否行保神经手术、是否行盆腔或盆腔淋巴结清扫等[1]。而前4个因素的资料比较容易在术前获取，因此对于术前评估手术难度有一定帮助。

临床上通常认为中叶突出改变了膀胱颈的正常解剖结构，是影响手术难度的重要因素。因此，中叶突出的患者手术难度会有所增加，并且可能需要重建膀胱颈。然而，在机器人辅助下前列腺癌根治术的观点却各不相同[2、3、4]。目前认为中叶突出的男性，手术的时长显著增加。但是限于中叶突出严重程度的评估不一，不同研究得出的结论有所区别。

目前主流观点认为中叶突出明显，会增加手术难度，在一定程度延长手术时间，但是我们自己的临床经验认为对尿控影响不大。我们自己的经验是对于中叶突出病例，建议直接在前壁打开膀胱颈后，再向两侧延申，这样中叶直接暴露于视野之下，便于瘤控和保留膀胱颈，以及关键的避免输尿管口损伤。另外在吻合膀胱颈与尿道时，我们建议先吻合再重建前壁，这样吻合时视野开阔，前壁重建也相对更容易。

专家简介

魏永宝 福建省立医院泌尿外科

  • 医学博士，副主任医师

  • 福建中医药大学硕士生导师

  • 中华医学会泌尿外科分会基础学组委员

  • 中国中西医结合学会泌尿外科分会转化医学学组委员

参考文献：

[1]. Mottet N, van den Bergh R C N, Briers E, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG guidelines on prostate cancer—2020 update. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent[J]. European urology, 2021, 79(2): 243-262.

[2]. 徐柳, 张梦洁, 庄君龙, 等. 保留 Retzius 间隙的机器人前列腺癌根治术在前列腺中叶突出患者中应用[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2019, 11(2): 83-86.

[3]. 于学炜，于宏川，张悦等. 一项基于单中心腹腔镜前列腺癌手术难度的多重影响因素分析[J]. 现代泌尿外科杂, 2020, 25(2):147-151.

[4]. Huang A C, Kowalczyk K J, Hevelone N D, et al. The impact of prostate size, median lobe, and prior benign prostatic hyperplasia intervention on robot-assisted laparoscopic prostatectomy: technique and outcomes[J]. European urology, 2011, 59(4): 595-603.