冠状动脉CTA对CTO-PCI的影响
刘健、马承前、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
慢性完全闭塞病变(CTO) 的经皮冠脉介入治疗 (PCI) 对于术者颇具挑战性。冠状动脉CT血管造影(CTA)能为CTO-PCI的术前和术中评估提供有效的指导。然而目前关于术前CTA提高CTO-PCI治疗成功率的循证医学证据并不充分。
文章介绍
本研究为一项多中心随机试验，通过比较接受与不接受术前CTA的CTO-PCI患者的再通成功率和围手术期并发症发生情况，探究术前CTA对CTO介入治疗成功率的影响。本研究发表于2021年10月的JACC心血管影像子刊。
研究方法
本研究共纳入2014年1月至2019年9月韩国12个中心拟接受PCI的400名CTO患者。上述患者均为有典型心绞痛症状或缺血功能测试阳性，并通过诊断性冠脉造影确诊CTO的患者。将患者1：1随机分配到冠脉CT指导组和血管造影指导组。主要排除标准包括：排除心原性休克、左心室射血分数<25%、48h内急性心肌梗死或血肌酐>2mg/dl。随机分组后，冠脉CT指导组的患者接受术前冠脉CTA，操作者根据冠脉CTA图像和报告进行手术规划和PCI治疗；血管造影指导组的患者未接受术前冠脉CTA，操作者在没有冠状动脉 CTA 图像的情况下进行 PCI。两组患者均在PCI后进行12个月的临床随访。研究的主要终点为冠脉再通的成功率（定义为支架植入后最终血管造影上残余狭窄≤30％（再通成功）和TIMI评分≥2（手术成功）），次要终点为主要不良心脏事件，包括12个月内心原性死亡、靶血管相关心肌梗死或缺血驱动的靶血管血运重建。
研究结果
本研究共有400名CTO患者接受PCI，其中200例为冠脉CTA指导组，200名为血管造影指导组，两组间基线特征、血管造影特征、血管造影到PCI的时间、出院药物使用等方面均无显著差异。
图1：冠脉CT指导组与血管造影指导组的再通成功率差异
冠脉CT指导组的再通成功率高于血管造影指导组(93.5% vs. 84.0%; absolute difference = 9.5%; 95% CI: 3.4% to 15.6%; p = 0.003)（图1），冠脉CT指导组的装置成功率和手术成功率也更高。冠状动脉穿孔在冠状动脉CTA和血管造影指导组中分别有2例（1%）和8例（4%）（p=0.055）。
图2：根据J-CTO评分的亚组分析
J-CTO评分<2的亚组的再通成功率在两组之间没有显着差异，但J-CTO评分≥2的患者在冠脉CT指导组中的再通成功率明显高于血管造影指导组，具有显着的交互作用（p 交互作用 = 0.035）
在主要终点的亚组分析中，利用日本多中心CTO注册评分 (J-CTO) 比较再通成功率时，相对于J-CTO<2的亚组，冠脉CT指导组相比血管造影指导组在提高再通成功率上的优势在J-CTO≥2的亚组中更加明显 (p= 0.035)（图2）。而其他亚组中术前冠状动脉 CTA对成功率的影响在各子集中是一致的。
图3：PCI术后1年内主要心脏不良事件的Kaplan-Meier曲线
表1：CTO-PCI术后1年内的主要心脏不良事件发生情况
在400名患者中，391名（97.8%）完成了1年的临床随访。组间1年主要不良心脏事件的发生率没有显着差异（4.1% vs 5.1%；p=0.614）（图3）。构成主要不良心脏事件的亚组之间存在差异（表1）。在冠脉CT指导组中未观察到围术期心肌梗死，而血管造影指导组中4名患者（2%）发生围术期心肌梗死（p = 0.123）。两组间心原性死亡、靶血管相关心肌梗死或靶血管血运重建的发生率没有差异。
结 论
术前冠状动脉 CTA可提高CTO-PCI成功率，同时降低围手术期并发症的发生率，例如冠状动脉穿孔或围术期心肌梗死。此外，在J-CTO≥2的 CTO-PCI 患者中，术前冠脉CTA对手术成功的影响更为显著。
点 评
本研究是第一项评估术前冠脉CTA对CTO-PCI成功率影响的随机研究。研究发现，进行术前冠脉CTA能提高CTO-PCI的再通成功率。这可归因于在使用三维信息的情况下，操作者对闭塞动脉的解剖形态学理解更为深入，从而能够进行适当的手术规划和更好的血管跟踪。因此冠脉CTA可能是执行安全有效的CTO-PCI不可或缺的一部分。
尽管冠脉CTA相比冠脉造影有一定优势，但是在目前的情况下，短时间内给患者使用两次造影剂，还存在一定的顾虑。此外本研究中冠脉CT指导组的低并发症发生率需要更大规模的随机研究来证明统计学意义。
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